Sommaire
Selon l'article L. 315-2 du code de la sécurité sociale, les avis rendus par le service du contrôle médical portant sur les éléments d'ordre médical qui commandent l'attribution et le service des prestations de l'assurance maladie, maternité et invalidité s'imposent à l'organisme de prise en charge. Viole ce texte et l'article 1382 du code civil la cour d'appel qui condamne une caisse primaire d'assurance maladie à payer des dommages-intérêts à un assuré social en raison de sa décision de suspendre le paiement d'indemnités journalières afférentes à un arrêt de travail alors que le paiement de ces prestations avait été suspendu à la suite d'un avis du contrôle médical concluant à la reprise du travail
En-tête
CIV. 2 FB COUR DE CASSATION ______________________ Audience publique du 7 juillet 2016 Cassation M. PRÉTOT, conseiller doyen faisant fonction de président Arrêt n° 1201 F-P+B Pourvoi n° V 14-13.805 Aide juridictionnelle partielle en défense au profit de Mme Q... M.... Admission du bureau d'aide juridictionnelle près la Cour de cassation en date du 12 octobre 2015. R É P U B L I Q U E F R A N Ç A I S E _________________________ AU NOM DU PEUPLE FRANÇAIS _________________________ LA COUR DE CASSATION, DEUXIÈME CHAMBRE CIVILE, a rendu l'arrêt suivant : Statuant sur le pourvoi formé par la caisse primaire d'assurance maladie ([...]) du Haut-Rhin, venant aux droits de la [...] , dont le siège est [...] , ayant une antenne [...] , contre l'arrêt rendu le 9 janvier 2014 par la cour d'appel de Colmar (chambre sociale, section B), dans le litige l'opposant : 1°/ à Mme Q... M..., domiciliée [...] , 2°/ au ministre chargé de la sécurité sociale, domicilié [...] , défendeurs à la cassation ; La demanderesse invoque, à l'appui de son pourvoi, les deux moyens de cassation annexés au présent arrêt ; Vu la communication faite au procureur général ; LA COUR, en l'audience publique du 9 juin 2016, où étaient présents : M. Prétot, conseiller doyen faisant fonction de président, Mme Moreau, conseiller référendaire rapporteur, M. Poirotte, conseiller, Mme Szirek, greffier de chambre ; Sur le rapport de Mme Moreau, conseiller référendaire, les observations de la SCP Foussard et Froger, avocat de la caisse primaire d'assurance maladie du Haut-Rhin, de la SCP Capron, avocat de Mme M..., l'avis de Mme Lapasset, avocat général référendaire, et après en avoir délibéré conformément à la loi ; Donne acte à la caisse primaire d'assurance maladie du Haut-Rhin du désistement de son pourvoi en ce qu'il est dirigé contre le ministre chargé de la sécurité sociale ;
Moyens
Sur le premier moyen, pris en sa première branche :
Motivation
Vu l'article 1382 du code civil, ensemble l'article L. 315-2 du code de la sécurité sociale ; Attendu, selon le second de ces textes, que les avis rendus par le service du contrôle médical portant sur les éléments d'ordre médical qui commandent l'attribution et le service des prestations de l'assurance maladie, maternité et invalidité s'imposent à l'organisme de prise en charge ;
Faits et procédure
Attendu, selon l'arrêt attaqué, que la caisse primaire d'assurance maladie du Haut-Rhin (la caisse) a suspendu le versement d'indemnités journalières à Mme M..., qui faisait l'objet d'un arrêt de travail depuis le 13 décembre 2010, à la suite de l'avis du médecin-conseil estimant que le service de cette prestation n'était plus médicalement justifié ; que suite à la mise en oeuvre d'une expertise médicale technique ayant établi l'inaptitude médicale de cette dernière à reprendre une activité professionnelle, Mme M... a saisi une juridiction de sécurité sociale afin d'obtenir réparation du préjudice causé par la décision de la caisse de suspendre le versement d'indemnités journalières du 10 juin au 4 novembre 2011 ; Attendu que, pour condamner la caisse à verser à Mme M... une certaine somme à titre de dommages-intérêts, l'arrêt retient que la décision de suspendre le versement des indemnités journalières a manifestement été prise à la légère et sans considération de l'état de santé réel de l'assurée, alors même que l'ensemble des documents médicaux versés aux débats démontrent que la pathologie dont celle-ci était atteinte ne lui permettait en aucun cas de reprendre le travail ; que Mme M... est dès lors fondée à demander réparation du préjudice qui est la conséquence directe et certaine de ce manquement de la caisse à ses obligations ;
Motivation
Qu'en statuant ainsi, alors qu'il résultait de ces constatations que la caisse avait suspendu le paiement des indemnités journalières à la suite d'un avis du service du contrôle médical concluant à la reprise du travail, la cour d'appel a violé les textes susvisés ;
Dispositif
PAR CES MOTIFS, et sans qu'il y ait lieu de statuer sur les autres griefs du pourvoi : CASSE ET ANNULE, en toutes ses dispositions, l'arrêt rendu le 9 janvier 2014, entre les parties, par la cour d'appel de Colmar ; remet, en conséquence, la cause et les parties dans l'état où elles se trouvaient avant ledit arrêt et, pour être fait droit, les renvoie devant la cour d'appel de Besançon ; Condamne Mme M... aux dépens ; Vu l'article 700 du code de procédure civile, rejette les demandes ; Dit que sur les diligences du procureur général près la Cour de cassation, le présent arrêt sera transmis pour être transcrit en marge ou à la suite de l'arrêt cassé ; Ainsi fait et jugé par la Cour de cassation, deuxième chambre civile, et prononcé par le président en son audience publique du sept juillet deux mille seize.
Annexes
MOYENS ANNEXES au présent arrêt Moyens produits par la SCP Foussard et Froger, avocat aux Conseils, pour la caisse primaire d'assurance maladie du Haut-Rhin. PREMIER MOYEN DE CASSATION L'arrêt infirmatif attaqué encourt la censure ; EN CE QU'il a déclaré la [...] responsable du préjudice invoqué par Madame M... et l'a condamnée au paiement de dommages et intérêts ; AUX MOTIFS QUE « malgré la demande de la Cour, la Caisse primaire d'assurance maladie du Haut Rhin n'a pas justifié de l'avis rendu par le médecin-conseil et au vu duquel elle a suspendu le versement des indemnités journalières dues à Q... M... ; que la décision de suspendre le versement des indemnités journalières a manifestement été prise à la légère et sans considération de l'état de santé réel de l'assurée, alors même que l'ensemble des documents médicaux versés aux débats démontrent que la pathologie dont celle-ci était atteinte ne lui permettait en aucun cas de reprendre le travail ; qu'Q... M... est dès lors fondée à demander réparation du préjudice qui est la conséquence directe et certaine de ce manquement de la Caisse primaire d'assurance maladie du Haut Rhin à ses obligations ; qu'Q... M... démontre que la suspension durant cinq mois du versement de ses indemnités journalières a compromis la situation financière de sa famille, et ce malgré le versement d'une aide de 450 euros, dont le montant correspond à un huitième seulement des sommes qui lui étaient dues ; que les conséquences matérielles et financières de la suspension du versement des indemnités journalières seront dès lors réparées par une somme de 1.000 euros » ; ALORS QUE, premièrement, en application de l'article L 315-2 du code de la sécurité sociale, l'avis émis par le médecin-conseil, lequel dépend de la caisse nationale d'assurance des travailleurs salariés, s'impose à la [...] ; que le [...] ne peut donc être imputée à faute, pour s'être conformée à l'avis, sachant que c'est pour elle une obligation légale ; que de ce point de vue, l'arrêt attaqué a été rendu en violation de l'article 1382 du code civil ; ALORS QUE, deuxièmement, lorsque l'avis émis par le médecin-conseil commande la cessation des indemnités journalières, la [...] avise l'assuré de la possibilité de mettre en place une expertise médicale au sens des articles L 141-1 et L 141-2 du code de la sécurité sociale ; que dûment informée, l'assurée a pu demander la mise en place d'une expertise médicale ; que l'expertise ayant eu lieu le 5 octobre 2011, le service des prestations a pu reprendre le 25 octobre 2011 ; qu'en s'abstenant de rechercher si, eu égard à cette circonstance, la [...] n'ait pas satisfait à toutes ses obligations et si dès lors l'existence d'une faute était exclue, les juges du fond ont privé leur décision de base légale au regard de l'article 1382 du code civil. SECOND MOYEN DE CASSATION L'arrêt infirmatif attaqué encourt la censure ; EN CE QU'il a déclaré la [...] responsable du préjudice invoqué par Madame M... et l'a condamnée au paiement de dommages et intérêts ; AUX MOTIFS QUE « malgré la demande de la Cour, la Caisse primaire d'assurance maladie du Haut Rhin n'a pas justifié de l'avis rendu par le médecin-conseil et au vu duquel elle a suspendu le versement des indemnités journalières dues à Q... M... ; que la décision de suspendre le versement des indemnités journalières a manifestement été prise à la légère et sans considération de l'état de santé réel de l'assurée, alors même que l'ensemble des documents médicaux versés aux débats démontrent que la pathologie dont celle-ci était atteinte ne lui permettait en aucun cas de reprendre le travail ; qu'Q... M... est dès lors fondée à demander réparation du préjudice qui est la conséquence directe et certaine de ce manquement de la Caisse primaire d'assurance maladie du Haut Rhin à ses obligations ; qu'Q... M... démontre que la suspension durant cinq mois du versement de ses indemnités journalières a compromis la situation financière de sa famille, et ce malgré le versement d'une aide de 450 euros, dont le montant correspond à un huitième seulement des sommes qui lui étaient dues ; que les conséquences matérielles et financières de la suspension du versement des indemnités journalières seront dès lors réparées par une somme de 1.000 euros » ; ALORS QUE, premièrement, c'est à la partie qui entend obtenir des dommages et intérêts d'établir, comme ayant la charge de la preuve, le manquement commis par le défendeur ; qu'à cet égard, il incombait à Madame M... de démontrer qu'à la date à laquelle il s'est prononcé, eu égard aux éléments qu'il détenait, le médecin-conseil avait commis une faute pour avoir considéré qu'elle pouvait reprendre le travail ; qu'en opposant pour faire droit à la demande de madame M... que la G... ne produisait pas l'avis du médecin-conseil, les juges du fond ont inversé la charge de la preuve et violé l'article 1315 du code civil ; ALORS QUE, deuxièmement, en se bornant à faire état d'éléments produits devant eux, sans évoquer les conditions dans lesquelles l'avis avait pu être émis, à la date à laquelle il l'a été, eu égard aux éléments dont disposait le médecin-conseil, les juges du fond ont à tout le moins privé leur décision de base légale au regard de l'article 1382 du code civil.