Sommaire
L'avis donné par le service du contrôle médical à l'organisme d'assurance maladie à la suite d'un contrôle opéré par ce dernier, ne revêt pas le caractère d'une analyse, sur le plan médical, de l'activité des professionnels de santé au sens de l'article L. 315-1, IV, du code de la sécurité sociale
En-tête
CIV. 2 JT COUR DE CASSATION ______________________ Audience publique du 14 mars 2019 Cassation partielle Mme FLISE, président Arrêt n° 335 F-P+B Pourvoi n° S 18-10.943 R É P U B L I Q U E F R A N Ç A I S E _________________________ AU NOM DU PEUPLE FRANÇAIS _________________________ LA COUR DE CASSATION, DEUXIÈME CHAMBRE CIVILE, a rendu l'arrêt suivant : Statuant sur le pourvoi formé par la caisse primaire d'assurance maladie du Bas-Rhin, dont le siège est [...] , contre l'arrêt rendu le 23 novembre 2017 par la cour d'appel de Colmar (chambre sociale, section SB), dans le litige l'opposant à M. X... D... , domicilié [...] , défendeur à la cassation ; La demanderesse invoque, à l'appui de son pourvoi, le moyen unique de cassation annexé au présent arrêt ; Vu la communication faite au procureur général ; LA COUR, en l'audience publique du 6 février 2019, où étaient présents : Mme Flise, président, Mme Vieillard, conseiller rapporteur, M. Prétot, conseiller doyen, Mme Szirek, greffier de chambre ; Sur le rapport de Mme Vieillard, conseiller, les observations de la SCP Foussard et Froger, avocat de la caisse primaire d'assurance maladie du Bas-Rhin, de la SCP Piwnica et Molinié, avocat de M. D... , l'avis de M. de Monteynard, avocat général, et après en avoir délibéré conformément à la loi ;
Moyens
Sur le moyen unique, pris en sa première branche, qui est recevable :
Motivation
Vu les articles L. 133-4 et L. 315-1, IV, du code de la sécurité sociale, dans leur rédaction applicable au litige ; Attendu que l'avis donné par le service du contrôle médical à l'organisme d'assurance maladie à la suite d'un contrôle opéré par ce dernier, ne revêt pas le caractère d'une analyse, sur le plan médical, de l'activité des professionnels de santé au sens du second de ces textes ;
Faits et procédure
Attendu, selon l'arrêt attaqué, qu'à la suite d'un contrôle portant sur des soins qu'elle avait pris en charge, la caisse primaire d'assurance maladie du Bas-Rhin (la caisse) a notifié à M. D... , infirmier libéral, un indu résultant d'anomalies dans la facturation et la tarification des actes ; que l'intéressé ayant formulé des observations, la caisse a réduit le montant de l'indu après avoir pris l'avis du service national du contrôle médical ; qu'après mise en demeure, M. D... a saisi d'un recours une juridiction de sécurité sociale ; Attendu que pour accueillir ce dernier, l'arrêt retient essentiellement que si la caisse fonde sa décision sur un avis défavorable d'ordre médical émis par son médecin-conseil, la difficulté qui survient est d'ordre médical et suppose le respect de la procédure applicable en pareil cas ; que dès lors que les actes contestés ont été transmis pour analyse au service médical de la caisse, il appartenait à ce service d'informer M. D... de ses conclusions conformément aux dispositions de l'article R. 315-1-2 du code de la sécurité sociale, mettant en oeuvre le principe posé par l'article L. 315-1, IV, du même code, selon lequel "la procédure d'analyse de l'activité se déroule dans le respect des droits de la défense" ;
Motivation
Qu'en statuant ainsi, alors qu'elle constatait que l'indu litigieux procédait d'un contrôle diligenté par les services de la caisse en application des dispositions des articles L. 133-4 et R. 133-9-1 du code de la sécurité sociale, ce dont il résultait que les dispositions propres à l'analyse sur le plan médical de l'activité du professionnel par le service national du contrôle médical n'étaient pas applicables, la cour d'appel a violé les textes susvisés ;
Dispositif
PAR CES MOTIFS, et sans qu'il y ait lieu de statuer sur l'autre branche du moyen : CASSE ET ANNULE, sauf en ce qu'il déclare l'appel recevable, l'arrêt rendu le 23 novembre 2017, entre les parties, par la cour d'appel de Colmar ; remet, en conséquence, sur les autres points, la cause et les parties dans l'état où elles se trouvaient avant ledit arrêt et, pour être fait droit, les renvoie devant la cour d'appel de Metz. Condamne M. D... aux dépens ; Vu l'article 700 du code de procédure civile, rejette la demande de M. D... et le condamne à payer la somme de 3 000 euros à la caisse primaire d'assurance maladie du Bas-Rhin ; Dit que sur les diligences du procureur général près la Cour de cassation, le présent arrêt sera transmis pour être transcrit en marge ou à la suite de l'arrêt partiellement cassé ; Ainsi fait et jugé par la Cour de cassation, deuxième chambre civile, et prononcé par le président en son audience publique du quatorze mars deux mille dix-neuf.
Annexes
MOYEN ANNEXE au présent arrêt Moyen produit par la SCP Foussard et Froger, avocat aux Conseils, pour la caisse primaire d'assurance maladie du Bas-Rhin L'arrêt attaqué encourt la censure ; EN CE QU' il a, infirmant le jugement, annulé la décision de la Caisse du 2 octobre 2009 réclamant à Monsieur D... un indu de 17.814,72 euros ainsi que la mise en demeure du 23 février 2010 ; AUX MOTIFS QUE « Selon Monsieur D... , le contrôle litigieux a un caractère médical au sens de l'article L 315-11 du code de la sécurité sociale, ce que la caisse a elle-même reconnu en interrogeant son service médical sur les pathologies des assurés ; il affirme que la caisse devait respecter la procédure de l'article D 315-2 du code. Pour la caisse en revanche, seul un désaccord d'ordre administratif oppose les parties, Monsieur D... ayant selon elle surfacturé ses prestations et appliqué à tort des majorations de nuit ou de dimanche non prescrites ou encore cumulé des actes tels que les AMI et les AIS ; elle considère que l'article D 315-3 du code de la sécurité sociale ne s'applique pas puisqu'il ne s'agit pas d'une procédure disciplinaire. Les articles L 315-1 et D 315-3 du code de la sécurité sociale régissent le contrôle médical de tous les éléments d'ordre médical qui commandent l'attribution et le service de l'ensemble des prestations, l'article L 315-1 II donnant mission au service du contrôle médical de constater en particulier les abus en matière d'application de la tarification des actes et autres prestations, l'article 315-1 IV indiquant que ce service "procède également à l'analyse sur le plan médical, de l'activité des professionnels de santé dispensant des soins aux bénéficiaires de l'assurance maladie". L'article L 315-2 dispose que les avis du service médical s'imposent à l'organisme de prise en charge. Il est de droit que, si la caisse établit sa demande de remboursement de l'indu au vu des renseignements qu'elle a recueillis, sans faire procéder à une analyse par le service du contrôle médical, elle n'est pas tenue de procéder selon les prescriptions de l'article R 315-1 du code de la sécurité sociale. En revanche, dès lors qu'elle fonde sa décision sur un avis défavorable d'ordre médical émis par son médecin-conseil, la difficulté qui survient est d'ordre médical et suppose le respect de la procédure applicable en pareil cas. En l'espèce, la caisse a certes notifié un indu le 2 octobre 2009, fondé sur la discordance entre la prescription et la facturation sans faire allusion à l'intervention du contrôle médical mais, elle a ultérieurement informé Monsieur D... le 23 février 2010 de ce que ses observations avaient été transmises au service médical, lequel avait émis un avis favorable en ce qui concerne quatre assurés. Dès lors que les actes contestés ont été transmis pour analyse au service médical de la caisse, il appartenait à ce service d'informer Monsieur D... de ses conclusions conformément aux dispositions de l'article R 315-1-2 du code, mettant en oeuvre le principe posé par l'article L 315-1 IV selon lequel "la procédure d'analyse de l'activité se déroule dans le respect des droits de la défense". Même s'il était admis que l'information incombant au service médical a été valablement effectuée par la caisse elle-même le 23 février 2010, celle-ci n'a pas précisé à Monsieur D... qu'il disposait d'un délai d'un mois au cours duquel, selon l'article R315-1-2, il pouvait être entendu par le service du contrôle médical. Au demeurant, il résulte des dispositions de l'article D 315-2 du code de la sécurité sociale que le délai d'un mois à l'issue duquel la caisse peut notifier les suites données aux griefs n'est ouvert qu'après la notification des conclusions du service médical. Or, dans le cas présent, la notification des suites données aux observations de Monsieur D... a été effectuée le 23 février 2010 en même temps que certaines des conclusions du service médical. Il s'en suit que le caractère contradictoire de la procédure n'a pas été respecté. Dès lors, Monsieur O... est fondé à demander que soient annulées la décision du 2 octobre 2009 lui réclamant un indu de 17.814,72 euros ainsi que la mise en demeure du 23 février 2010 » ; ALORS QUE, premièrement, ne procède pas à une analyse de l'activité d'un professionnel de santé au sens de l'article L. 315-1, IV du code de la sécurité sociale, le service médical qui se borne à émettre un avis sur les observations d'un professionnel de santé en réponse à l'indu notifié par la Caisse au vu des renseignements qu'elle a elle-même recueillis ; qu'en décidant le contraire, pour annuler l'indu, faute pour la Caisse d'avoir respecté les dispositions régissant la procédure à suivre en cas d'analyse de l'activité d'un professionnel de santé, les juges du fond ont violé les articles L. 315-1, IV, R. 315-1, R. 315-1-1, R. 315-1-2 et D. 315-2 du code de la sécurité sociale, ensemble les articles L. 133-4 et R. 133-9-1 du même code ; ALORS QUE, deuxièmement, n'est pas tenue au respect des dispositions régissant la procédure à suivre en cas d'analyse de l'activité d'un professionnel de santé, la Caisse qui notifie un indu au vu des renseignements qu'elle a recueillis, sans faire procéder préalablement à un quelconque contrôle par le service médical ; qu'en décidant le contraire, les juges du fond ont violé les articles L. 315-1, IV, R. 315-1, R. 315-1-1, R. 315-1-2 et D. 315-2 du code de la sécurité sociale, ensemble les articles L. 133-4 et R. 133-9-1 du même code.