Sommaire
Il résulte des articles L. 133-4, R.162-42-10 et D. 162-14 du code de la sécurité sociale, le deuxième dans sa rédaction antérieure au décret n° 2011-1209 du 29 septembre 2011, le troisième dans sa rédaction antérieure au décret n° 2013-870 du 27 septembre 2013, applicables au contrôle litigieux, que le contrôle de la facturation des spécialités, produits et prestations par un établissement de santé non conforme aux conditions fixées par le contrat de bon usage des médicaments et des produits et prestations mentionné à l'article L. 162-22-7 du code de la sécurité sociale est régi exclusivement par les dispositions du troisième de ces textes. Viole ces textes, les deux premiers par fausse application, le troisième par refus d'application, la cour d'appel qui retient que le contrôle, qui se rapportait au respect des prescriptions et facturations, en sus du groupe homogène de séjour, de quatre molécules onéreuses dans le cadre du contrat de bon usage des spécialités, produits et prestations conclu par la polyclinique, obéit aux dispositions de l'article R. 162-42-10 du code de la sécurité sociale
En-tête
CIV. 2 IK COUR DE CASSATION ______________________ Audience publique du 21 décembre 2017 Cassation Mme X..., président Arrêt n° 1634 F-P+B Pourvoi n° Y 17-10.048 R É P U B L I Q U E F R A N Ç A I S E _________________________ AU NOM DU PEUPLE FRANÇAIS _________________________ LA COUR DE CASSATION, DEUXIÈME CHAMBRE CIVILE, a rendu l'arrêt suivant : Statuant sur le pourvoi formé par la caisse primaire centrale d'assurance maladie des Bouches-du-Rhône, dont le siège est [...] , contre l'arrêt rendu le 4 novembre 2016 par la cour d'appel d'Aix-en-Provence (14e chambre), dans le litige l'opposant à la Polyclinique Parc Rambot, dont le siège est [...] , défenderesse à la cassation ; La demanderesse invoque, à l'appui de son pourvoi, le moyen unique de cassation annexé au présent arrêt ; Vu la communication faite au procureur général ; LA COUR, en l'audience publique du 22 novembre 2017, où étaient présents : Mme X..., président, Mme Z..., conseiller rapporteur, M. Prétot, conseiller doyen, Mme Szirek, greffier de chambre ; Sur le rapport de Mme Z..., conseiller, les observations de la SCP Boutet et Hourdeaux, avocat de la caisse primaire centrale d'assurance maladie des Bouches-du-Rhône, de la SCP Potier de La Varde, Buk-Lament et Robillot, avocat de la Polyclinique Parc Rambot, l'avis de Mme Y..., avocat général, et après en avoir délibéré conformément à la loi ;
Moyens
Sur le moyen unique :
Motivation
Vu les articles L. 133-4, R. 162-42-10 et D. 162-14 du code de la sécurité sociale, le deuxième dans sa rédaction antérieure au décret n° 2011-1209 du 29 septembre 2011, le troisième dans sa rédaction antérieure au décret n° 2013-870 du 27 septembre 2013, applicables au contrôle litigieux ; Attendu que le contrôle de la facturation des spécialités, produits et prestations par un établissement de santé non conforme aux conditions fixées par le contrat de bon usage des médicaments et des produits et prestations mentionné à l'article L. 162-22-7 du code de la sécurité sociale, est régi exclusivement par les dispositions du troisième des textes susvisés ;
Faits et procédure
Attendu, selon l'arrêt attaqué, qu'à la suite d'un contrôle effectué par le service du contrôle médical, portant sur la facturation de spécialités pharmaceutiques, en sus des prestations d'hospitalisation, par la Polyclinique du Parc Rambot, adhérente au contrat de bon usage des médicaments et des produits et prestations, la caisse primaire centrale d'assurance maladie des Bouches-du-Rhône (la caisse) a notifié un indu à l'établissement de santé ; que celui-ci a saisi d'un recours une juridiction de sécurité sociale ; Attendu que pour faire droit à ce recours, l'arrêt retient que le contrôle médical effectué par la caisse obéit aux dispositions de l'article R. 162-42-10 du code de la sécurité sociale ; que la caisse ne discute pas l'absence de signature du rapport de contrôle par les médecins chargés de celui-ci ; qu'en conséquence, le contrôle n'est pas valide et ne peut servir de fondement à une action en répétition d'indu ;
Motivation
Qu'en statuant ainsi, alors que le contrôle litigieux se rapportait au respect des prescriptions et facturations en sus du groupe homogène de séjour, de quatre molécules onéreuses dans le cadre du contrat de bon usage des spécialités, produits et prestations conclu par la polyclinique, la cour d'appel a violé les textes susvisés, les deux premiers par fausse application, le troisième par refus d'application ;
Dispositif
PAR CES MOTIFS : CASSE ET ANNULE, en toutes ses dispositions, l'arrêt rendu le 4 novembre 2016, entre les parties, par la cour d'appel d'Aix-en-Provence ; remet, en conséquence, la cause et les parties dans l'état où elles se trouvaient avant ledit arrêt et, pour être fait droit, les renvoie devant la cour d'appel d'Aix-en-Provence, autrement composée ; Condamne la société Polyclinique du Parc Rambot aux dépens ; Vu l'article 700 du code de procédure civile, rejette la demande de la société Polyclinique du Parc Rambot et la condamne à payer à la caisse primaire centrale d'assurance maladie des Bouches-du-Rhône la somme de 2 800 euros ; Dit que sur les diligences du procureur général près la Cour de cassation, le présent arrêt sera transmis pour être transcrit en marge ou à la suite de l'arrêt cassé ; Ainsi fait et jugé par la Cour de cassation, deuxième chambre civile, et prononcé par le président en son audience publique du vingt et un décembre deux mille dix-sept.
Annexes
MOYEN ANNEXE au présent arrêt Moyen produit par la SCP Boutet et Hourdeaux, avocat aux Conseils, pour la caisse primaire centrale d'assurance maladie des Bouches-du-Rhône Le moyen reproche à l'arrêt infirmatif attaqué d'Avoir jugé non valide le contrôle effectué sur la SA Polyclinique du parc RAMBOT par la caisse primaire centrale d'assurance maladie des Bouches du Rhône, rejeté l'action en répétition de l'indu exercée par la caisse primaire d'assurance maladie des Bouches du Rhône à l'encontre de la SA Polyclinique du parc RAMBOT pour obtenir paiement d'une somme de 189.784,40 euros correspondant à des prescriptions et facturations en sus du GHS de quatre molécules onéreuses, l'Avastin, l'Herceptin, le Mabtbéra et le Vectibix au cours de la période du 1er janvier au 31 décembre 2010. AUX MOTIFS QUE « sur la validité du contrôle : Le contrôle du service médical de la caisse a porté sur le respect des prescriptions et facturations en sus du GHS de quatre molécules onéreuses, l'Avastin, l'Herceptin, le Mabthéra et le Vectibix. La caisse a relevé un manquement aux dispositions de l'article L. 162-22-7 du code de la sécurité sociale. L'article L. 162-22-7 du code de la sécurité sociale, dans sa rédaction applicable à la cause, régit la prise en charge par l'organisme social, en sus du GRS, de médicaments délivrés à des patients hospitalisés. Un régime spécifique s'applique aux établissements de santé qui ont adhéré au contrat type de bon usage des médicaments et des produits et prestations. Il n'est pas discuté que la S.A. Polyclinique du parc RAMBOT a signé ce contrat, qu'elle s'est fait rembourser par la caisse au cours de l'année 2010 des molécules onéreuses, que ces molécules ont été médicalement prescrites et que les patients hospitalisés et atteints de cancer les ont reçues. Les articles D. 162-10 et D. 162-12 du code de la sécurité sociale imposent à l'établissement signataire du contrat de bon usage des médicaments et des produits et prestations de transmettre régulièrement des rapports à l'agence régionale de santé. L'article D. 162-13 sanctionne le non respect par l'établissement de santé du contrat et il précise que le manquement est constaté au vu du rapport transmis en application de l'article D. 162-10 «et, le cas échéant, des résultats des contrôles sur pièces et sur place effectués». L'article D. 162-13 du code de la sécurité sociale ne contient aucune disposition quant aux modalités du contrôle réalisé par le service médical de la caisse. Les articles R. 162-42-8 et suivants du code de la sécurité sociale organisent le contrôle médical de la facturation. L'article R. 162-42-10, sur l'application duquel les parties sont en litige, renvoie expressément au contrôle effectué en application de l'article L. 162-22-18. Ce texte vise, par renvoi à l'article L.162-22-6, les manquements aux règles de facturation commis par les établissements de santé. L'article L. 133-4 du code de la sécurité sociale permet à la caisse de recouvrer l'indu né de l'inobservation des règles de tarification ou de facturation sans spécifier les modalités par lesquelles la caisse relève l'existence d'un indu. En premier lieu, la caisse a opéré exclusivement un contrôle médical. En effet, la caisse se fonde uniquement sur le contrôle opéré par son service médical et nullement sur les rapports transmis par la clinique à l'agence régionale de santé. En deuxième lieu, il s'agit d'un contrôle sur la facturation. En effet, la caisse a estimé que les molécules lui ont été facturées à tort dans la mesure où leur prescription en dehors du champ de l'autorisation de mise sur le marché et hors protocole thérapeutique temporaire n'a pas été argumentée scientifiquement. En troisième lieu, les seuls textes organisant le contrôle médical sont les articles R. 162-42-8 et suivants du code de la sécurité sociale. Il s'ensuit l'application au contrôle de l'article R. 162-42-1 0 du code de la sécurité sociale, nonobstant le fait que le manquement concerne non pas l'activité de la clinique mais son irrespect du contrat type. Il résulte de l'article R. 162-42-10 du code de la sécurité sociale que les médecins contrôleurs doivent tous signer le rapport de contrôle et qu'à défaut le contrôle n'est pas valide et ne peut pas ouvrir une action en répétition de l'indu. La caisse ne discute pas l'absence de signature des médecins chargés du contrôle sur le rapport de contrôle. En conséquence, le contrôle effectué sur la S.A Polyclinique du parc RAMBOT par la Caisse Primaire d'Assurance Maladie des Bouches du Rhône doit être jugé non valide et l'action en répétition de l'indu exercée par la Caisse Primaire d'Assurance Maladie des Bouches du Rhône doit être rejetée. Le jugement entrepris doit être infirmé. » ALORS D'UNE PART QU'aux termes de l'article R.162-42-10 al 4 du code de la sécurité sociale, dans sa rédaction antérieure au décret n° 2011-1209 du 29 septembre 2011, à l'issue de contrôles réalisés pour vérifier le respect des manquements aux règles de facturation, les personnes chargées du contrôle devaient communiquer à l'établissement de santé « un rapport qu'elles datent et signent » de sorte que n'était pas valide et ne pouvait servir de fondement à une action en répétition de l'indu le rapport qui ne portait pas la signature de toutes ces personnes et ne concernait que le contrôle de la tarification des activités de soins des établissements de santé ; que ces dispositions n'avaient pas vocation à s'appliquer à l'action en paiement de l'indu engagée sur le fondement de l'article L.133-4 du code de la sécurité sociale à la suite de la constatation de l'inobservation des règles de facturation des produits figurant sur les listes mentionnées notamment à l'article L. 162-22-7 du même code ; qu'en retenant le contraire pour refuser de condamner la SA Polyclinique du parc RAMBOT au paiement d'une somme de 189.784,40 euros correspondant à des prescriptions et facturations en sus du GHS de quatre molécules onéreuses, l'Avastin, l'Herceptin, le Mabtbéra et le Vectibix au cours de la période du 1er janvier au 31 décembre 2010, la cour d'appel a violé par fausse application l'article R.162-42-10 du code de la sécurité sociale, dans sa rédaction antérieure au décret n° 2011-1209 du 29 septembre 2011. ALORS D'AUTRE PART QUE pour réclamer à un établissement de soins le remboursement de spécialités prises en charge en méconnaissance des dispositions de l'article L.162-22-7 du code de la sécurité sociale, la CPCAM des Bouches du Rhône n'a pas à établir avoir préalablement notifié à l'établissement de soins un rapport portant la signature de tous les personnes ayant participé aux opérations de contrôle ayant fait apparaître cette irrégularité ; qu'en retenant le contraire pour refuser de condamner la SA Polyclinique du parc RAMBOT au paiement d'une somme de 189.784,40 euros correspondant à des prescriptions et facturations en sus du GHS de quatre molécules onéreuses, l'Avastin, l'Herceptin, le Mabtbéra et le Vectibix au cours de la période du 1er janvier au 31 décembre 2010 la cour d'appel a violé par refus d'application des articles L.133-4 et D162-14 du code de la sécurité sociale.