Cour d'appel, 4ème Chambre Section 3, 4 décembre 2025, n° 24/01187

Motivation

MOTIFS: Sur la qualité de la SC [KK] [ZJ]: Le contrôle de tarification à posteriori pour la période du 1er août 2018 au 31 août 2019 est intervenu alors que les époux [KK] ont cédé le fonds de commerce de leur pharmacie. Par acte sous seing privé du 2 juin 2021 versée aux débats il a été acté 'la transformation de la société en nom collectif SNC [KK] [ZJ] en société civile SC [KK] [ZJ]'. C'est donc à juste titre que la CPAM a notifié le 30 août 2021, l'indu à la SC [KK] [ZJ] alors même, comme l'a bien relevé le tribunal, que l'appelante n'indique pas à qui la caisse aurait du notifier l'indu. Sur la prescription triennale et l'information du pharmacien: La CPAM n'a réclamé aucun indu antérieur au 31 août 2018, alors que la notification de l'indu a été réceptionnée le 31 août 2021. Aucune somme réclamée n'est par conséquent atteinte par la prescription triennale. Ce moyen est donc inopérant et le jugement sera confirmé à ce titre. Enfin le jugement sera également confirmé en ce qu'il a relevé que l'absence d'information préalable et de transmission de la charte invoquée n'est sanctionnée par aucune disposition légale et ne saurait par conséquent entraîner la nullité de la procédure. Sur le fond des contestations: En cas d'inobservation des règles de tarification et de facturation des actes, prestations et produits figurant sur les listes mentionnées aux articles L. 162-1-7, L. 162-17, L. 165-1, L. 162-22-7 ou relevant des dispositions des articles L. 162-22-1 et L. 162-22-6 du code de la sécurité sociale et des frais de transports mentionnés à l'article L. 321-1 du même code, l'organisme de prise en charge recouvre l' indu correspondant auprès du professionnel de santé ou de l'établissement à l'origine du non -respect de ces règles et ce, que le paiement ait été effectué à l'assuré, à un autre professionnel de santé ou à un établissement. Il résulte de ces dispositions que l'organisme de prise en charge est fondé, en cas de non respect des règles de tarification et de facturation des médicaments et spécialités pharmaceutiques, à engager le recouvrement de l' indu correspondant auprès du pharmacien titulaire de l'officine qui a délivré ces derniers quelle que soit la forme juridique de l'exploitation de l'officine. Les professionnels de santé, en cas de contestation ultérieure de la caisse, doivent démontrer que les facturations qu'ils ont réalisées étaient justifiées et qu'elles lui ont été réglées à bon droit au vu de ses déclarations. Il appartient donc à l'organisme d'assurance-maladie de rapporter la preuve du non -respect des règles de tarification et de facturation , puis au professionnel de discuter des éléments de preuve produits par l'organisme, à charge pour lui d'apporter la preuve contraire (2ème Civ., 28 novembre 2013, pourvoi n° 12-26.506). En l'espèce, la caisse produit un tableau récapitulatif mentionnant le nom de l'assuré, la date de prescription, le code LPP, le nom du médicament, la quantité délivrée, le prix, le montant remboursé, le numéro de facture, la date de paiement, la quantité justifiée, le grief, le montant de l'indu et les textes visés. Ces éléments suffisent à caractériser les manquement reprochés. Il appartient donc au pharmacien de démontrer, pour chaque anomalie dénoncée la régularité de la délivrance. Grief n°1: facturation de produits de santé non prescrits pour un montant de 2.995,62 euros: - Sur le grief 1-1 (731,58 euros), Concernant M. [R], la pharmacie a facturé le 8 mai 2019 à la caisse des médicaments d'un montant de 731,58 euros sur la base d'une prescription du 8 mai 2019 par le docteur [J]. En cause d'appel la SC [KK] [ZJ] affirme qu'elle a commis une erreur dans la date de saisine de l'ordonnance et produit une prescription datée du 18 février 2019. Le tribunal a confirmé l'indu relevant que l'ordonnance n'était pas transmise. Or en cause d'appel, l'ordonnance a bien été transmise. Cet indu n'est donc pas fondé et doit être annulé. -Sur le grief 1-2 (1.681,45 euros)Concernant les indus liés à des renouvellements non prescrits pour 1.681,45 euros, seul le dossier de M. [H] est contesté. La pharmacie a facturé le 17 septembre 2018 du Xeplion sur la base d'une ordonnance du 21 juin 2018 alors que le traitement a déjà été facturé à trois reprises le 28 juin 2018, le 23 juillet 2018 et le 21 août 2018. L'appelante affirme péremptoirement que la délivrance du 21 juin 2018 doit être inscrite au 2 août 2019 sans autre explication. La cour considère que l'indu est établi en l'absence d'élément de preuve contraire rapportée par la SC [KK] [ZJ]. Sur le grief 1-3: Concernant Mme [C] le tribunal a réduit l'indu à 2,28 euros considérant que la différence entre les deux produits délivrés était minime. La pharmacie a facturé le 14 juin 2019 un coussin de positionnement standard des hanches et genoux sous le code LPP 1220471 sur la base d'une prescription du 11 juin 2019 mentionnant fauteuil à pousser +coussin anti-escarres+soutien tête'; Or le coussin délivré n'était pas prescrit. La caisse rappelle à juste titre qu'en cas d'erreur de facturation elle est en droit de récupérer l'intégralité des sommes et non seulement la différence de tarif. Le jugement sera donc infirmé de ce chef. Concernant Mme [FO], la caisse reproche la délivrance d'un coussin de positionnement non prescrit. L'absence de prescription n'est pas contestée et cet indu sera confirmé, la caisse n'ayant pas à limiter ses demandes à la différence de tarif entre le produit prescrit et celui délivré et non prescrit. L'indu de 582,59 euros du au titre du grief 1-3 est donc justifié et le jugement sera infirmé à ce titre. Sur le grief 2 : délivrance anticipée donnant lieu à des délivrances au delà de la prescription supérieure au besoin du patient (41.392,09 euros) L'article R.5132-14 du code de la santé publique énonce que : «'Le renouvellement de la délivrance d'un médicament ou d'une préparation relevant de la présente section ne peut avoir lieu qu'après un délai déterminé résultant de la posologie et des quantités précédemment délivrées. Le renouvellement fait l'objet d'un nouvel enregistrement. Lorsque le renouvellement est effectué par le même dispensateur, l'enregistrement peut consister en la seule indication du numéro afférent à la délivrance précédente. Sont ajoutées sur l'ordonnance les mêmes indications que celles énumérées à l'article R. 5132-13'». Il résulte de ce texte que la délivrance de médicaments renouvelable ne peut se faire qu'en respectant le délai résultant de la posologie et des quantités précédemment délivrées. L'article R 5132-22 précise en son dernier alinéa que : «'Les dispensateurs sont tenus d'exécuter les renouvellements selon les modalités définies à l'article R. 5132-14, sous réserve des dispositions de l'article R. 5121-95'». L'article 9 de la Convention nationale organisant les rapports entre les pharmaciens titulaires d'officine et l'Assurance Maladie, applicable à compter du 25 juillet 2006, stipule que : «'Les parties signataires considèrent que l'analyse pharmaceutique de l'ordonnance médicale effectuée par le pharmacien au cours de l'acte de dispensation est un facteur essentiel contribuant à la qualité de cet acte. Elle le conduit plus particulièrement à : - opérer un suivi de l'utilisation des produits de santé pour chaque assuré qui recourt régulièrement à ses services, notamment en veillant à ce que les quantités délivrées à l'occasion de dispensations successives par son officine soient en adéquation avec le ou les traitements prescrits». En ne respectant pas les délais de renouvellement liés aux ordonnances la SC [KK] [ZJ] n'a pas respecté la prescription et a agi hors habilitation. En conséquence, la délivrance des médicaments n'était pas licite et le droit à remboursement n'était pas acquis. Pour chaque indu réclamé, la caisse précise l'ordonnance sur la base de laquelle les délivrances litigieuses ont eu lieu, ou l'ordonnance antérieure, et la facture correspondant à la délivrance anticipée des médicaments. Elle communique la date de délivrance immédiatement antérieure, et celle de l'ordonnance à partir de laquelle la délivrance a été opérée, et démontre le nombre de médicaments délivrés indûment. La SC [KK] [ZJ] ne conteste pas avoir délivré les renouvellements sans attendre le délai de renouvellement et n'établit pas que la caisse s'est trompée en lui réclamant le remboursement de médicaments qui n'auraient pas du être prescrits en respectant les prescriptions. Les moyens soulevés relatifs aux difficultés d'approvisionnement des pharmacies, aux déplacements à l'étranger des patients et à la nécessité de disposer d'une réserve sont inopérants et ne dérogent pas à la règle selon laquelle la délivrance de nouveaux médicaments ne peut intervenir qu'à l'issue de la période de traitement. Par ailleurs la caisse si elle n'est pas fondée à poursuivre des prestations indues plus de trois ans avant la notification de l'indu, peut remonter antérieurement pour vérifier la quantité de médicaments délivrés depuis le début du traitement et évaluer le nombre de boîtes indûment facturées pendant la période de contrôle. Enfin, la pharmacie n'a pas eu recours à la procédure dérogatoire prévue dans les cas de départ à l'étranger. Ainsi, concernant la situation de Mme [W] la SC [KK] [ZJ] indique avoir délivré en moyenne les traitements pour une durée de 25 jours au lieu d'un mois, la CPAM est donc fondée à réclamer le remboursement des médicaments délivrés les 19 avril 2019 et 10 mai 2019 à hauteur de 8.236,01 euros. Concernant la situation de Mme [A] la cadence de délivrance a été de 24 jours au lieu de 28 conduisant à la délivrance de 16 boîtes au lieu des 14 prévues. L'indu est donc parfaitement justifié. Concernant Mme [N] la caisse établit qu'à compter du 3 avril 2019 aucune boîte de Tecfidera ne pouvait lui être délivrée. L'indu est donc parfaitement justifié. Concernant la situation de M. [L] aucune boîte ne pouvait plus être délivrée à compter du 9 octobre 2018 au regard des délivrances antérieures. La CPAM est parfaitement en droit de remonter à une date antérieure au contrôle pour vérifier le nombre de boîte délivrée depuis le début du traitement. L'indu est donc également justifié. Concernant M. [UV] la caisse établit que la SC [KK] [ZJ] a délivré 14 boîtes d'Imatinib entre le 9 janvier 2019 et le 20 mai 2019 alors que seule 9 boîtes auraient du être délivrées. L'indu est justifié. Concernant Mme [FW] l'indu est justifié, la pharmacie ayant délivré une boîte de trop pour le Benapali et l'Imeth. Concernant M. [T] la pharmacie a délivré 22 boîtes au lieu de 16, l'indu est donc établi. Concernant M. [E] la caisse a constaté que la pharmacie a délivré 17 boîtes d'Adixone au lieu de 14. L'indu est donc établi. Concernant M. [KD] la CPAM démontre la délivrance d'une boîte de trop. Concernant la situation de Mme [O] la CPAM démontre la délivrance de 3 boites d'Avonex supplémentaire. Concernant la situation de Mme [KS] [S] la CPAM démontre la délivrance de 16 boites au lieu de 13 boîtes sur la période du 20 juin 2018 au 23 mai 2019. L'indu est donc établi Sur la situation de M. [D], un indu de 4 boîtes de Neupro et 1 boîte de Decapeptyl est établi. Sur la situation de M. [F] , la caisse établit sans être contredite la facturation de 3 boites indues de Prograf 0,5 mg et 9 boîtes indues de Prograf 1mg. Sur la situation de Mme [M] la caisse démontre la délivrance indue de 5 boites de Truvada, de 5 boites de Norvir, de 5 boites de Prezista , de 23 boites de Zelitrex et Valaciclovir. L'indu est donc établi. Concernant la situation de M. [K] la CPAM établit la délivrance indue de 15 boites de Fivasa, 10 boites de Gabapentine, 8 boîtes de Lyrica, une boîte de Janumet. L'indu est donc établi. Sur la situation de M. [OD] la caisse démontre 5 boîtes de bandelettes auto contrôle indues et 12 boîtes de lancettes d'auto-contrôle outre 2 boîtes de Symbicort. L'indu réclamé par la caisse au titre du grief n°2 est donc validé dans son intégralité. Sur le grief n°3: chevauchement de dispensations: Pour chaque indu réclamé, la caisse précise l'ordonnance sur la base de laquelle les délivrances litigieuses ont eu lieu, ou l'ordonnance antérieure, et la facture correspondant à la délivrance anticipée des médicaments. Elle communique la date de délivrance immédiatement antérieure, et celle de l'ordonnance à partir de laquelle la délivrance a été opérée, de telle sorte qu'il appartient au pharmacien de démontrer sur la base de l'ensemble des factures qu'il a adressées l'absence de chevauchement . En s'abstenant de le faire, la SC [KK] [ZJ] ne communique aucune pièce susceptible de remettre en cause l'appréciation de l' indu réalisée par la caisse. La CPAM a relevé 80 chevauchements dont la réalité n'est pas contestée et pour un montant total de 7.422,71 euros. Les moyens selon lesquels la pratique de chevauchement est marginale et justifiée par la situation des patients ne sauraient prospérer. Le jugement sera confirmé en ce qu'il a validé l'indu retenu par la caisse à ce titre. Sur le grief n°4: délivrance supérieure à un ou trois mois selon le conditionnement: Les règles de délivrance ont été édictées afin d'éviter que le patient ne soit en possession d'une trop grande quantité de médicaments pour ne pas mettre sa santé en danger, que l'article R 2123-2 du code de la santé publique prévoit que pour permettre la prise en charge, le pharmacien ne peut délivrer en une seule fois une quantité de médicaments correspondant à une durée de traitement supérieure à quatre semaines ou à trente jours, que les médicaments présentés sous un conditionnement correspondant à une durée de traitement supérieure à un mois peuvent être délivrés pour cette durée dans la limite de trois mois . Dès lors, il est constant que la SC [KK] [ZJ] ne pouvait délivrer en une seule fois plus de médicaments ou de dispositifs médicaux que la quantité correspondant à une durée de traitement d'un mois , la délivrance maximale autorisée pour la prise en charge est d'un mois sauf si le conditionnement est supérieur à un mois . En cause d'appel la SC [KK] [ZJ] ne conteste plus que l'indu concernant Mme [G] et M. [P]. Concernant Mme [G], la caisse rappelle à juste titre qu'il appartenait au pharmacien de délivrer une boîte initialement et une seconde délivrance si la patiente ne disposait plus de traitement mais qu'il ne pouvait délivrer directement deux boites. Concernant M. [P], le tribunal a annulé cet indu à défaut d'explication de la caisse. En cause d'appel la caisse rappelle que la contenance d'une seule boîte de Tresiba de 3 stylos de 3ml dosés à 200u/ml permettait de couvrir 1800u par mois, la prescription étant de 1680u par mois. Il en résulte qu'une seule boîte pouvait être délivrée. Ces deux indus sont donc justifiés et le jugement sera infirmé en ce qu'il a rejeté l'indu concernant M. [P]. Pour ce grief l'indu sera donc de 1.124,22 euros. Sur le grief n°5: facturation de produits de santé sur prescription non recevable pour sa prise en charge: A défaut de recours préalable devant la commission de recours amiable pour ces griefs, la SC [KK] [ZJ] est irrecevable à les contester et les indus sont donc confirmés à hauteur de 2.091,13 euros. Sur le grief n°6: délivrance et facturation de médicament à prescription restreinte à partir d'une ordonnance non conforme (597,35 euros): La SC [KK] [ZJ] a délivré du Bricanyl et du Levocarnil sur la base d'une prescription d'un médecin généraliste or sa prescription est réservée aux spécialistes en pédiatrie et pneumologie et pour le Levocarnil il s'agit d'une prescription hospitalière. L'indu est donc parfaitement justifié et sera confirmé. Sur le grief n°9: facturations de produits et prestations sans respecter les conditions de prises en charge fixées par la LPP(6.180,66 euros): la SC [KK] [ZJ] conteste partiellement ce grief pour les patients suivants: M.[UG], s'est vu délivrer par la pharmacie un scooter électrique Invacare alors qu'elle ne disposait pas d'attestation de l'essai et alors que le patient s'était vu prescrire un fauteuil roulant électrique. Or selon la LPP le scooter électrique modulaire est soumis à essai préalable par une équipe pluridisciplinaire. L'indu est donc parfaitement justifié. Concernant la délivrance d'appareil Audibest aux assurés [Y], [Z] et [BA], il n'est pas contesté que ce dispositif n'était pas remboursable. Les moyens de la SC [KK] [ZJ] quant aux propos mensongers du fournisseur et à l'absence de devoir d'alerte de la caisse sont sans incidence sur le bien-fondé de l'indu qui sera confirmé. Concernant le patient M. [I], la société [KK] [ZJ] ne justifie pas d'une ordonnance prescrivant deux types de caissettes par jour, si bien que l'indu de la caisse qui reproche la délivrance de 4 boîtes de prothèses respiratoires au lieu d'une est justifié. Concernant l'assurée Mme [FW], la caisse reproche la délivrance de pansements argent au delà des 4 semaines prévues par la LPP. L'indu est donc justifié. Concernant M. [U] la caisse reproche à la pharmacie d'avoir délivré une prothèse mammaire technique alors que l'ordonnance ne mentionnait qu'une prothèse mammaire silicone droite. Pour pouvoir être prise en charge l'ordonnance doit spécifiquement mentionner 'prothèse mammaire technique'. L'indu est donc justifié. Concernant M. [ZY] la SC [KK] [ZJ] a délivré une orthèse du poignet droit le 11 janvier 2019 alors qu'elle en avait déjà délivrée une le 16 novembre 2018. Or la prise en charge n'est autorisée qu'une fois par an et l'indu justifié. La SC [KK] [ZJ] sera par conséquent condamné à régler à la CPAM de la Haute Garonne la somme totale de 61.132,58 euros(61.864,16- 731,58). Sur les autres demandes: La SC [KK] [ZJ] sera condamnée à payer à la CPAM de la Haute Garonne la somme de 3.000 euros au titre de l'article 700 du CPC ainsi qu'aux entiers dépens.