Cour d'appel, Pôle 6 - Chambre 12, 26 septembre 2025, n° 22/06950

Motivation

SUR CE, LA COUR, Il ne sera pas répondu dans les présents motifs aux demandes de constat  qui ne sont pas des prétentions au sens des articles 4, 5 et 954 du code de procédure civile, mais des moyens ou arguments au soutien des véritables prétentions. - Sur la régularité de la procédure de contrôle - Au regard de la régularité de la procédure de contrôle du service médical La société sollicite l'annulation des procédures d'indu et de pénalité financière au motif de l'irrégularité de la procédure de contrôle d'activité. Pour ce faire, elle soutient que : - le contrôle d'activité des professionnels de santé par le service médical est régi par les articles L. 315-1et suivants, R. 315-1 et suivants, et D. 315-1et suivants du code de la sécurité sociale et l'irrespect de ces dispositions entraîne la nullité de toutes les procédures, - si la notification de la pénalité financière mentionne un contrôle du service médical, M. [H] n'a jamais reçu ni à son nom, ni au nom de la pharmacie, le moindre courrier du service médical l'avisant de la réalisation du contrôle, de ses conclusions, de la possibilité d'un entretien et des suites envisagées, - il n'a pu formaliser aucune observation pour sa défense, ni solliciter un entretien, ce qui vicie tant la réclamation d'indu que celle de la pénalité. La caisse s'y oppose, rappelant l'indépendance des procédures de contrôle médical et de recouvrement. Il ressort des dispositions de l'article R 315-1-1 du code de la sécurité sociale en sa version postérieure au décret du 20 août 2009 applicable aux faits de l'espèce, que lorsque le service du contrôle médical procède à l'analyse de l'activité d'un professionnel de santé, il peut consulter les dossiers médicaux des patients ayant fait l'objet des soins dispensés, et en tant que de besoin, entendre et examiner ces patients, qu'il en informe au préalable le professionnel sauf lorsque l'analyse a pour but de démontrer l'existence d'une fraude, d'une fraude en bande organisée ou de faits relatifs à un trafic de médicaments. Il en résulte que le service du contrôle médical ne peut ainsi agir qu'après avoir informé le professionnel de santé de l'identité des patients qu'il entend auditionner ou examiner. Il est également certain que comme le rappelle la pharmacie, les articles L. 315-1et suivants, R. 315-1et suivants, et D. 315-1et suivants du code de la sécurité sociale posent un cadre à ce contrôle purement médical à ce stade. Cependant, s'agissant d'une contestation de notification d'indu, acte qui ouvre la procédure de recouvrement, la procédure de contrôle médical étant terminée, ce moyen est inopérant, seuls les articles L.133-1 et suivants du code de sécurité sociale étant applicables. En effet, cet article, dans sa version applicable au litige, dispose : L'action en recouvrement, qui se prescrit par trois ans, sauf en cas de fraude, à compter de la date de paiement de la somme indue, s'ouvre par l'envoi au professionnel ou à l'établissement d'une notification de payer le montant réclamé ou de produire, le cas échéant, leurs observations. L'article L. 133-4 du même code précise : En cas d'inobservation des règles de tarification ou de facturation : ... L'organisme de prise en charge recouvre l'indu correspondant auprès du professionnel ... Ce moyen sera donc écarté. - Au regard des retenues opérées par la caisse La société explique que M. [H] a été informé par e-mail de la caisse qu'une retenue de 1 946,45 € avait été effectuée sur ses prestations le 19 mai 2015, alors que la commission de recours amiable avait été saisie dès le 12 mai 2015. Elle conclut que cette retenue a été faite en violation des articles L. 133-4 et R. 133-3 du code de la sécurité sociale, ce qui entraîne de fait la nullité de la procédure. La caisse s'oppose à cette demande d'annulation faisant valoir qu'une récupération sur prestations même irrégulière n'entraîne pas la nullité de la procédure de recouvrement s'agissant de deux procédures distinctes. Aux termes de l'article L. 133-4 du code de la sécurité sociale, dans sa version applicable au litige, en cas d'inobservation des règles de tarification ou de facturation : ... L'organisme de prise en charge recouvre l'indu correspondant auprès du professionnel ou de l'établissement à l'origine du non-respect de ces règles et ce, que le paiement ait été effectué à l'assuré, à un autre professionnel de santé ou à un établissement. ... Si le professionnel ou l'établissement n'a ni payé le montant réclamé, ni produit d'observations et sous réserve qu'il n'en conteste pas le caractère indu, l'organisme de prise en charge peut récupérer ce montant par retenue sur les versements de toute nature à venir. En l'espèce, la caisse ne conteste pas avoir procédé à une retenue le 19 mai 2015, alors que la société avait saisi la commission de recours amiable dès le 12 mai 2015, en violation de l'article précité. Néanmoins, cette irrégularité dans la récupération de la somme, ne saurait se résoudre qu'en dommages et intérêts en cas de préjudice démontré et ne saurait entâcher la procédure de recouvrement d'indu contesté d'une nullité, s'agissant de deux procédures distinctes. La demande de nullité de la procédure de recouvrement d'indu ne peut en conséquence prospérer et doit être rejetée. - Au regard de la signature de la notification d'indu Se fondant sur les articles R. 133-9-1, R. 121-1 7° et D. 253-7 du code de la sécurité sociale, la société expose que contrairement à la notification des faits susceptibles d'entraîner une pénalité financière du 21 juillet 2015, la notification d'indu du 11 mars 2015 ne précise pas que le signataire agit par délégation, ce qui entâche la procédure de recouvrement d'indu. La caisse rappelle que la jurisprudence de la Cour de cassation, au visa de l'article R. 133-9-2 du code de la sécurité sociale n'exige pas que la lettre de notification soit signée du directeur ou d'un agent muni d'une délégation de pouvoir. L'article R. 133-9-1 en sa version en vigueur du 10 septembre 2012 au 2 mars 2019 dispose que la notification de payer prévue à l'article L. 133-4 est envoyée par le directeur de l'organisme d'assurance maladie au professionnel ou à l'établissement par tout moyen permettant de rapporter la preuve de sa date de réception... L'article R. 133-9-2 du même code poursuit : L'action en recouvrement de prestations indues s'ouvre par l'envoi au débiteur par le directeur de l'organisme compétent d'une notification de payer le montant réclamé par tout moyen permettant de rapporter la preuve de sa date de réception... L'article R. 121-1 prévoit que sauf dispositions particulières propres à certains régimes et à certains organismes, le conseil d'administration a notamment pour rôle... 7° de désigner les agents chargés de l'intérim des emplois de direction, sous réserve de leur agrément par l'autorité de tutelle ou son représentant territorial. L'article R. 122-3 en sa version en vigueur du 1er avril 2010 au 17 mai 2018, précise que le directeur assure le fonctionnement de l'organisme sous le contrôle du conseil d'administration... Il peut déléguer, sous sa responsabilité, une partie de ses pouvoirs à certains agents de l'organisme. Il peut donner mandat à des agents de l'organisme en vue d'assurer la représentation de celui-ci en justice et dans les actes de la vie civile. Cependant, si les articles R. 133-9-1, et R. 133-9-2 précités prévoient bien que la notification de payer prévue à l'article L. 133-4 est envoyée par le directeur de l'organisme d'assurance maladie, ils n'exigent pas à peine de nullité que cette lettre soit signée par le directeur ou un agent de l'organisme muni d'une délégation de pouvoir ou de signature de celui-ci. Surabondamment, il sera observé que la caisse a produit la délégation de pouvoir de Mme [S], signataire de la notification du 11 mars 2015. Ce moyen est donc inopérant. - Sur la prescription de la procédure d'indu et de pénalité financière Au visa des articles 2241 du code civil et L. 133-4 du code de la sécurité sociale, la société fait valoir que la caisse n'a fait aucune diligence interruptive de prescription depuis le jugement du 11 avril 2018, soit depuis plus de 3 ans. La caisse n'a pas présenté d'observations à ce sujet. L'article L. 133-1 du code de la sécurité sociale précise que l'action en recouvrement, qui se prescrit par trois ans, sauf en cas de fraude, à compter de la date de paiement de la somme indue, s'ouvre par l'envoi au professionnel ou à l'établissement d'une notification de payer le montant réclamé ou de produire, le cas échéant, leurs observations. L'article 2241 du code civil dispose : La demande en justice, même en référé, interrompt le délai de prescription ainsi que le délai de forclusion. S'il est incontestable que plus de trois ans se sont écoulés depuis le jugement du 11 avril 2018, force est de constater que ce jugement a interrompu le délai de prescription de l'action en recouvrement et que la procédure d'appel toujours pendante depuis le 2 mai 2018 a empêché la prescription. Ce moyen sera donc rejeté. - Sur les griefs invoqués Il sera précisé que seuls seront ici examinés les griefs contestés. - Sur la prise en charge des préparations magistrales La société fait valoir qu'en application de l'article R. 163-1 du code de la sécurité sociale et de la circulaire 37/2007 du 7 août 2007 de la [8], la caisse aurait dû accepter les ordonnances dans lesquelles le médecin a mentionné 'prescription à but thérapeutique en l'absence de spécialités équivalentes disponibles'. Au visa des articles R. 162-20-4 et R. 163-1 du code de la sécurité sociale et de l'arrêté du 20 avril 2007, la caisse soutient que les ordonnances produites sont en réalité des duplicata qui reprennent effectivement les mentions requises, lesquelles ne figuraient pas sur les prescriptions initiales, et que dès lors, elles ne devaient pas faire l'objet d'une prise en charge. L'article R. 163-1 en sa version en vigueur du 1er décembre 2006 au 1er janvier 2016 dispose : III. ' La prise en charge des préparations magistrales et des préparations officinales par l'assurance maladie est subordonnée à l'apposition par le médecin sur l'ordonnance de la mention manuscrite : "prescription à but thérapeutique en l'absence de spécialités équivalentes disponibles". La circulaire précitée autorise les mentions informatiques et le tampon à condition que l'apposition soit acceptée. Or, s'il est incontestable que ces mentions figurent sur les duplicata produits par la société, force est de constater qu'elles étaient absentes des prescriptions jointes à la demande de paiement de la société telles que produites par la caisse. Elles ne sauraient dès lors justifier une prise en charge, les conditions devant être vérifiées au jour de la délivrance du produit. -Sur la délivrance de médicaments pour une durée supérieure à un mois La société visant l'article R.162-20-5 du code de sécurité sociale, indique qu'après travail minutieux sur l'ensemble des prescriptions, elle justifie par un tableau que les patients n'ont pas eu de surplus à hauteur de 27 081,87 € et que le grief de la caisse ne vaut que pour 3 918,13 €. La caisse répond, sur le même fondement, que pour des départs à l'étranger, il existe une procédure particulière permettant d'accorder à titre exceptionnel des dérogations, mais que les ordonnances ne mentionnaient pas cette autorisation. L'article R. 5123-2 du code de santé publique repris par l'article R. 162-20-5 du code de sécurité sociale prévoit : L'ordonnance comportant la prescription d'un médicament pour une durée de traitement supérieure à un mois indique, pour permettre la prise en charge de ce médicament, soit le nombre de renouvellements de l'exécution de la prescription par périodes maximales d'un mois ou de trois mois pour les médicaments présentés sous un conditionnement correspondant à une durée de traitement supérieure à un mois, soit la durée totale de traitement, dans la limite de douze mois. Pour les médicaments contraceptifs, le renouvellement de l'exécution de la prescription peut se faire par périodes maximales de trois mois, quel que soit leur conditionnement. Pour en permettre la prise en charge, le pharmacien ne peut délivrer en une seule fois une quantité de médicaments correspondant à une durée de traitement supérieure à quatre semaines ou à trente jours selon le conditionnement. Toutefois, les médicaments présentés sous un conditionnement correspondant à une durée de traitement supérieure à un mois peuvent être délivrés pour cette durée dans la limite de trois mois. En outre, quel que soit leur conditionnement, les médicaments contraceptifs peuvent être délivrés pour une durée de douze semaines. Dans la majorité des cas, il n'est nullement prétendu par la caisse que le nombre de produits ait été au final supérieur au nombre des produits qui aurait dû être délivrés de manière fractionnée. Cependant, ces éléments de pur fait ne sont pas de nature à établir que l'appelant aurait été autorisé à s'affranchir des dispositions d'ordre public des articles susvisés, qui subordonnent la délivrance des médicaments à la production d'une ordonnance indiquant la posologie ou la durée du traitement, étant rappelé que l'article R.162-20-4 du code de la sécurité sociale prévoit que si la mention de la posologie ou du traitement ou les deux font défaut : « le médicament peut être pris en charge si le pharmacien dispense le nombre d'unités de conditionnement correspondant aux besoins du patient après avoir recueilli l'accord du prescripteur qu'il mentionne expressément sur l'ordonnance. Le constat selon lequel le manquement du pharmacien à cette obligation n'est donc pas susceptible d'avoir des conséquences préjudiciables pour le patient n'est pas de nature à en écarter l'application, dès lors que le contrôle mis en oeuvre par l'assurance-maladie a pour objectif de vérifier, outre les aspects de santé publique de l'exercice de la profession, mais aussi ses aspects financers et administratifs. Dès lors, le pharmacien qui ne respecte les règles qui s'imposent à lui en ce domaine peut entraîner un préjudice aux dépens de l'assurance maladie, puisque cet organisme lui rembourse la délivrance de médicaments susceptibles de ne jamais être utilisés. Ce moyen sera donc validé. -Sur la délivrance de médicaments pour une quantité supérieure à celle prescrite La société visant le même article R.162-20-5 du code de sécurité sociale, conteste la somme de 418,96 € concernant les indus relatifs à Mme [V], Mme [Y], M. [C], M. [W] et Mme [N], soutenant que le dosage a changé ou que le conditionnement est trimestriel et qu'il n'y a pas eu de dépassement de quantité, donc pas de grief. La caisse soutient qu'il y a bien eu dépassement de médicaments délivrés au regard des prescriptions, justifiant ainsi l'indu. Ainsi qu'il a été vu, l'article R. 162-20-5 du code de sécurité sociale prévoit que le pharmacien ne peut délivrer en une seule fois une quantité de médicaments correspondant à une durée de traitement supérieure à quatre semaines ou à trente jours selon le conditionnement, sauf pour les contraceptifs et les médicaments présentés sous un conditionnement correspondant à une durée de traitement supérieure à un mois qui peuvent être délivrés pour cette durée dans la limite de trois mois. Il s'en déduit qu'en tout cas, le nombre de médicaments délivrés ne doit pas excéder celui prescrits. Or il apparaît que : - Mme [V] a reçu 90 comprimés de Ramipril le 5 novembre 2012 alors que la prescription d'un comprimé par jour datait du 10 septembre 2012, qu'il était fait pour trois mois et qu'il existait des boîtes de 30, - Mme [Y] a reçu 3 boites de 112 comprimés de Valacivlovir alors que la prescription de 6 comprimés par jour pendant 31 jours datait du 11 février 2014 et que 186 comprimés, soit moins de 2 boites suffisaient, - M. [C] a reçu 180 comprimés de Permixon le 30 juillet 2012 et la même quantité le 20 septembre 2012 alors que la prescription de 2 gelules par jour datait du 24 juillet 2012 et était faite pour 3 mois, - Mme [N] a reçu 90 comprimés d'Exforge le 5 novembre 2012 alors que les prescriptions d'un comprimé par jour dataient des 21 juillet et 20 novembre 2012 et qu'il existait des boîtes de 30, de même qu'elle a reçu 2 flacons de Zalerg alors que la prescription du 15 octobre 2012 n'en visait qu'un. Cet indu sera donc confirmé, le nombre de médicaments délivrés étant supérieur à la prescription. - Sur la facturation de renouvellements non prescrits La société indique que pour Mmes [N] et [B], il n'y a pas eu de facturation de renouvellements non prescrits et que c'est une erreur de saisie du logiciel de facturation. Pour la caisse, le grief est bien justifié car Mme [N] a reçu du Bisoprol 3 fois alors la prescrition était renouvelable une fois et que Mme [B] a reçu par 3 fois les médicaments prescrits comme renouvelables une fois. Effectivement, il est produit la prescription de Mme [N] du 21 juillet 2012 renouvelable une fois tout comme celle de Mme [B] datée du 20 août 2012 également renouvelable une fois, alors que les deux ont bénéfié d'une 3ème délivrance, d'un médicament pour la première et de 6 médicaments pour la seconde. Il ne s'agit donc pas d'une erreur de saisie et le grief est donc justifié. - Sur les facturations de produits non prescrits La société indique que les médicaments ont bien été prescrits à MM. [O] et [I] mais le code a été mal saisi lors de la facturation. La caisse maintient son grief, soutenant que M. [O] a reçu du Dexeryl et du Diprosone à trois reprises sur la base d'une prescription qui le prévoyait pas, de même que pour M. [I] qui atteste avoir reçu des seringues, précisant les donner au collège. Effectivement, la prescription du 11 juillet 2012 versée aux débats par la caisse pour Mme [O] ne vise pas de Dexeryl et de Diprosone, de même que la prescription de M. [I] du 2 octobre 2013 ne fait aucunement mention de seringues. Ce grief est donc justifié. - Sur les demandes annexes De ce qu'il vient d'être décidé, il ressort qu'il convient d confirmer intégralement le jugement entrepris. Eu égard à la décision rendue, il convient de rejeter la demande présentée par la société sur le fondement de l'article 700 du code de procédure civile.