Cour d'appel, 3e chambre sociale, 23 janvier 2025, n° 19/00616

Motivation

MOTIFS DE LA DÉCISION Sur le bien fondé de l'opposition : La caisse fait valoir qu'à l'occasion d'un contrôle de facture de la société pour la période du 01 octobre 2007 au 31 décembre 2007, 1053 factures ont été examinées et que 202 factures présentaient des irrégularités justifiant sa demande en remboursement d'indu. Elle ajoute qu'à la période des faits, en raison des flux et du traitement dégradé, les remboursements étaient effectués malgré l'absence de communication des prescriptions. Elle rappelle que lorsque des anomalies sont relevées c'est au cotisant d'apporter la preuve de la régularité des facturations émises par ses soins et dont il reste responsable, qu'ainsi il doit pouvoir justifier de ce que le règlement par la [7] des factures émises par ses soins a été valablement effectué. Sur l'audience, le gérant de la société expose pour sa part que le véhicule Skoda et qui a donné lieu à des facturations et règlements, dont il ne discute pas le fait qu'il ne disposait pas d'agrément, est resté mentionné dans le logiciel par erreur bien qu'il suppose qu'il avait alors été remplacé par un autre véhicule agréé pour les transports. S'agissant des remboursements qui auraient été opérés de manière injustifiée, notamment en raison de l'absence de prescription médicale, il fait valoir que la [7] rembourse sur pièce et que par conséquent les ordonnances justifiant les remboursements figuraient nécessairement au nombre des pièces transmises à la [7] et ayant motivé le règlement par cette dernière. Selon l'article LI33-4 du Cade de la sécurité Sociale dans sa version applicable au litige, en cas d'inobservation des règles de tarification ou de facturation 2 l° Des actes, prestations et produits figurant sur les listes mentionnées aux articles L. 162-l-7, L. 162-17, L. 165-l. L. l62-22-7 ou relevant des dispositions des articles L. 162-22-I et L. 162-22-6 ; 2° Des frais de transports mentionnés à l'article L. 321-l, l'organisme de prise en charge recouvre l'indu correspondant auprès du professionnel ou de l'établissement à l'origine du non-respect de ces règles. ll en est de même en cas de facturation en vue du remboursement par les organismes d'assurance maladie, d'un acte non effectué ou de prestations et produits non délivrés. Lorsque le professionnel ou l'établissement faisant l'objet de la notification d'indu est également débiteur à l'égard de l'assuré ou de son organisme complémentaire, l'organisme de prise en charge peut récupérer la totalité de l'indu. Il restitue à l'assuré et, le cas échéant. à son organisme complémentaire les montants qu'ils ont versés à tort. L'action en recouvrement, qui se prescrit par trois ans à compter de la date de paiement de la somme indue, s'ouvre par l'envoi au professionnel ou à l'établissement d'une notification de payer le montant réclamé ou de produire, le cas échéant, leurs observations. En cas de rejet total ou partiel des observations de l'intéressé, le directeur de l'organisme d'assurance maladie adresse, par lettre recommandée, une mise en demeure à l'intéressé de payer dans le délai d'un mois. La mise en demeure ne peut concerner que des sommes portées sur la notification. Elle comporte une majoration de 10 % du montant des sommes réclamées non réglées à la date de son envoi ; ces majorations peuvent faire l'objet et d'une remise. Lorsque la mise en demeure reste sans effet, le directeur de l'organisme peut délivrer une contrainte qui, à défaut d'opposition du débiteur devant le tribunal des affaires de sécurité sociale, comporte tous les effets d'un jugement et confère notamment le béné ce de l'hypothèque judiciaire. La [7] a relevé cinq postes sur la période contrôlée et qui selon elle justifient le remboursement de sommes indues. En raison de sommes facturées par la société pour l'utilisation d'un véhicule non agréé : La [7] a relevé 141 facturations indues pour un montant de 8 905,13 euros en raison de facturations de transports effectuées avec un véhicule non agréé. Elle verse aux débats une interrogation de la préfecture effectuée par ses soins le 25 mars 2008 dont il ressort que le véhicule SKODA immatriculé [Immatriculation 2] était au nom de [K] [J] et à usage privé. Elle communique également les annexes des facturations adressées par la société pour prise en charges des transports effectués par ce véhicule. Il ressort du compte rendu d'audition établi le 29 septembre 2008 par l'enquêteur de la [7] que selon M. et Mme [K], alors responsables de la société, « une personne mal intentionnée, se serait introduite au siège de l'entreprise et aurait modifié sur l'ordinateur les informations relatives aux véhicules. M. [K] a précisé que ce véhicule privé était utilisé par son fils et qu'il n'avait jamais été utilisé pour des transports sanitaires. » Il résulte dès lors des déclarations des responsables entendus qu'ils justifiaient la facturation effectuée avec ce véhicule non agréé par des affirmations non étayées portant sur la modification dans l'ordinateur par une personne mal intentionnée de la référence du véhicule utilisé. Pour autant, aucun justificatif ne vient appuyer cette thèse et force est de constater qu'elle confirme la facturation effectuée avec un véhicule non agréé. Il convient en conséquence d'ordonner à la société [12] le remboursement à la [7] de la somme 8 905,13 euros au titre des factures indues de ce chef. En raison du défaut d'agrément d'un chauffeur : La caisse expose qu'un transport a été effectué par un personnel non autorisé, Lors de leur audition par l'inspecteur de la caisse, les consorts [K] ont « affirmé avoir effectué les démarches nécessaires auprès de la [10] » aux fins d'agrément du chauffeur en question et ils ont produit une fiche d'agrément pour l'année 2008 émise par la [10], portant sur la période de contrôle or l'inspecteur a pu constater que la personne en question qui a procédé au transport n'y figure pas. « Le couple n'a pu expliquer cette situation ». Il en ressort que la [7] est fondé à réclamer le remboursement de la somme de 104, 41 euros en raison du transport effectué le 27 octobre 2007 faute d'agrément du chauffeur ayant procédé au transport. En raison de fausses informations portant sur les véhicules et/ou les équipages et/ou le nombre de personnes transportées : La [7] a relevé 62 facturations indues pour un total de 20 088,12 euros. Elle verse aux débats les facturations adressées par la société ainsi qu'une fiche détaillée d'évaluation du préjudice par assuré portant sur l'analyse de la facture, le grief retenu (par exemple, équipage non conforme à la réalité) et le montant de l'indu en résultant, les fiches d'évaluation étant basées sur des rapports d'audition des salariés auditionnés et portant pour chaque assuré transporté sur : ' le lieu de prise en charge ' les personnes transportées ' les véhicules ' les équipages Ainsi et par exemple, Mme [E], chauffeur entendu par l'inspecteur répondait, s'agissant de l'enfant [A] [N], assuré sous la couverture de son père, M. [N], que sur la période du 01/10/2007 au 12/11/2007 elle n'avait pas transporté cet enfant malgré la facturation effectuée. S'agissant des facturations de transports comportant des informations relatives à l'identité des chauffeurs ou à l'immatriculation des véhicules utilisés, il ressort du rapport d'audition des consorts [K] que ces derniers déclaraient « que les témoignages en possession de la [7] sont faux sans apporter aucun élément à l'appui de leur affirmation ». La cour ne peut que constater que la société [12] ne rapporte pas la fausseté des témoignages recueillis par l'inspecteur assermenté et dont les déclarations font foi jusqu'à la preuve du contraire. Il convient en conséquence de faire droit à la demande de remboursement de la [7] pour ce poste de préjudice pour un montant de 20 088,12 euros. En raison de prescriptions surchargées : La caisse fait grief à la société d'avoir procédé à la falsification de deux prescriptions qui comportent des ajouts d'une autre main afin de permettre une meilleure prise en charge du transport et elle communique pour en justifier les prescriptions médicales ainsi que les facturations non conformes établies par la société. Elle communique également la lettre du docteur [P], du 02 juillet 2008 par laquelle ce praticien confirme que le mode de transport prescrit pour le 10/10/2007, concernant la patiente [M] [H] était un VSL alors que la facturation est faite sur la base d'un transport par ambulance. Il convient en conséquence de faire droit à la demande de remboursement de la [7] pour un montant de 78,75 euros. En raison de la facturation de transports non prescrits : La caisse expose que quinze facturations ont été émises par la société [12] pour des transports soit non prescrits pour l'aller et le retour ou malgré l'absence de prescriptions médicales et elle produit les éléments afférents à ces facturations indues. Bien que la société argue que si des facturations ont été transmises c'est qu'elles étaient forcément prescrites et que les prescriptions ont été communiquées à la caisse en temps et heure laquelle ne rembourse qu'au vu des pièces transmises, elle ne produit aucun justificatif à même d'établir l'existence des prescriptions dont la caisse ne dispose pas. En outre elle ne peut invoquer le défaut de contrôle de la caisse, pour justifier de l'absence de communication des prescriptions dont il lui appartenait de conserver la copie afin de permettre, comme en l'espèce, d'établir le bien fondé de la facturation, étant surabondamment rappelé qu'à l'époque des faits, la caisse explique qu'elle fonctionnait en mode dégradé et qu'elle remboursait sur présentation des factures sans contrôle de celles-ci. Il convient en conséquence de faire droit à la demande de remboursement de la caisse pour un montant de 700,05 euros pour ce poste d'indu. Par ailleurs l'inspecteur a évoqué dans le rapport d'audition établi le 20 septembre 2008 qu'il ressort des constats opérés lors du contrôle concernant les horaires des transports, que 85 % des factures contrôlées présentaient des temps de transports tous « étrangement égaux à 10 ou 15 minutes » alors qu'un calcul mené à partir des lieux de prise en charge et de destination a démontré que les durées de transports facturées étaient toutes inférieures à ce qu'il était matériellement possible de réaliser en terme de temps de trajet. Il convient dès lors d'infirmer le jugement rendu par le tribunal des affaires de sécurité sociale de l'Hérault le 18 décembre 2018 et de condamner la société [12] au paiement de la somme de 32 752,05 euros au titre du montant des indus pris en charge par la [7]. La société [12] sera également condamnée aux frais de citation engagés par la caisse.