Cour d'appel, 9ème Ch Sécurité Sociale, 13 novembre 2024, n° 21/03789

Motivation

MOTIFS DE LA DÉCISION Sur la motivation des notifications d'indus M. [E] soutient que les notifications des indus qui lui ont été faites par courriers du 9 septembre 2016 et du 22 mai 2017 ne sont pas motivées dans la mesure où elles ne répondent pas aux exigences des articles L.115-3, L.133-4 et R.133-9-1 du code de la sécurité sociale notamment concernant la cause des indus, la caisse se contentant d'affirmer qu'il n'est pas possible de facturer un acte YYYY011 avec une consultation et un autre acte de chirurgie, ce qui justifierait l'annulation des indus. La caisse soutient quant à elle que ses notifications des indus qui ont été précédées pour chacune d'un courrier de constat d'anomalies portant sur l'inobservation des dispositions générales de la CCAM relatif à l'application de l'acte YYYY011 auquel M. [E] a répondu, sont motivées par le libellé même de l'acte YYYY011 'prise en charge diagnostique et thérapeutique dans le même temps d'une lésion ostéo-articulaire, musculo-tendineuse ou des parties molles d'origine traumatique' qui fait ressortir qu'il s'agit d'un acte global isolé qui ne peut être associé à un autre acte de la CCAM et par les précisions qu'elle a apportées aux professionnels de santé sur la base réglementaire de l'incompatibilité entre l'acte incriminé et les autres cotations d'actes pratiquées dans le même temps. Aux termes de l'article L.133-4 du code de la sécurité sociale, en cas d'inobservation des règles de tarification, de distribution ou de facturation, l'organisme de prise en charge recouvre l'indu correspondant auprès du professionnel, du distributeur ou de l'établissement à l'origine du non respect de ces règles, et ce, que le paiement ait été effectué à l'assuré, à un autre professionnel de santé, à un distributeur ou à un établissement. L'article R.133-9-1 du code de la sécurité sociale dispose : ' La notification de payer prévue par l'article L.133-4 est envoyée par le directeur de l'organisme d'assurance maladie au professionnel, à l'établissement ou au distributeur par tout moyen permettant de rapporter la preuve de sa date de réception. Cette lettre précise la cause, la nature et le montant des sommes réclamées et la date du ou des versements indus donnant lieu à recouvrement. Elle mentionne l'existence d'un délai de 2 mois à partir de sa réception imparti au débiteur pour s'acquitter des sommes réclamées ainsi que les voies et délais de recours. Dans le même délai, l'intéressé peut présenter des observations écrites à l'organisme d'assurance maladie.' En l'espèce, les notifications de sommes à payer en date des 9 septembre 2016 et 22 mai 2017 ont été adressées à M. [E] par lettres recommandées avec accusés de réception. Elles contiennent le montant des sommes réclamées, la cause de l'indu au regard des règles de tarification retenues par la caisse qui détaille son analyse en rapport avec les contestations émises par M. [E]. Etaient joints à ces notifications les tableaux récapitulant les anomalies de facturation reprenant notamment les numéros des assurés sociaux, les dates de soins, les cotations facturées, les montants remboursés pour chaque patient, la date des paiements et le montant de l'indu compte tenu du motif retenu tenant à l'impossibilité de facturer un acte YYYY011 avec un autre acte diagnostique ou thérapeutique. Les notifications des indus en date du 9 septembre 2016 et du 22 mai 2017 répondent donc aux exigences de l'article R.133-9 du code de la sécurité sociale et permettaient à M. [E] de connaître la cause, la nature et le montant des sommes réclamées ainsi que la date des versements indus. Sur les irrégularités de cotation La caisse soutient qu'en application des articles I-6, I-12 et III-3 A) des dispositions générales de la CCAM, il n'est pas possible de facturer un acte YYYY011 avec un acte de consultation codé C2 ni avec un acte de chirurgie effectués le même jour par le même praticien puisque la cotation YYYY011est une cotation globale qui comprend un acte de consultation permettant d'établir le diagnostic et un acte de thérapeutique ; qu'en outre, l'acte YYYY011 ne fait pas partie des suppléments facturables prévus au chapitre 19.02 de la CCAM. Elle se prévaut à l'audience d'un arrêt récent de la Cour de cassation en date du 25 avril 2024 qui serait relatif à un litige identique. M. [E] soutient qu'en application des articles III-3 de la CCAM, 18 B de la NGAP dans sa version applicable en 2015 et 2016, il est possible de facturer le code YYYY011 en plus du code de consultation C2 et d'autres actes de chirurgie dans la mesure où le praticien doit d'abord procéder successivement à une consultation spécialisée à l'arrivée du patient aux urgences ( C2) qui va lui permettre de décider si un geste opératoire doit être effectué, puis après transfert du patient au bloc opératoire, immédiatement procéder à une exploration du bloc de la main permettant simultanément de poser un diagnostic et d'identifier le plan de traitement (YYYY011), et enfin d'exécuter de suite les actes chirurgicaux réparateurs. Il précise que la consultation et l'acte côté YYYY011 sont deux actes de nature différente et qu'aucun texte avant la note d'exclusion de mai 2019 insérée dans la CCAM n'interdit le cumul de ces 2 actes. Il ajoute que le temps d'examen clinique lésionnel sous anesthésie au bloc opératoire constitue un temps de prise en charge médicale distinct des autres actes médicaux chirurgicaux et qu'aucun texte avant la note d'exclusion de mai 2019 insérée dans la CCAM n'interdit le cumul de ces actes. Il considère que le code YYYY011 doit être facturé comme un supplément. A l'audience, il soutient que l'arrêt de la Cour de cassation dont se prévaut la caisse n'est pas applicable au cas d'espèce dès lors que l'acte codé YYYY011 ne correspond pas à un geste technique mais à une prise en charge dans un contexte particulier. L'article L.162-1-7 du code de la sécurité sociale dans sa rédaction applicable au litige prévoit que la prise en charge ou le remboursement par l'assurance maladie d'un acte réalisé par un professionnel de santé est subordonnée à son inscription sur une liste établie dans les conditions fixées par ce texte. La CCAM détermine pour les actes techniques réalisés par les médecins, les règles de tarification et de facturation des actes et prestations susceptibles de faire l'objet d'une prise en charge par les régimes obligatoires d'assurance maladie. Elle repose sur le principe fondamental de l'acte global prévu par l'article I-6 de ses dispositions générales qui dispose que pour les actes techniques médicaux de la liste, chaque libellé décrit un acte global qui comprend l'ensemble des gestes nécessaires à sa réalisation dans le même temps d'intervention ou d'examen, conformément aux données acquises de la science et au descriptif de l'acte dans la liste. Aux termes de l'article I-11 de la CCAM, dans le cadre de la tarification, l'association d'actes correspond à la réalisation de plusieurs actes, dans le même temps, pour le même patient, par le même médecin, dans la mesure où il n'y a pas d'incompatibilités entre ces actes. Il résulte de l'article I-12 de la CCAM qu'en raison de leur incompatibilité, il est impossible de tarifer l'association entre un acte diagnostique et un acte thérapeutique réalisés sur un même site anatomique, sous réserve des exceptions décrites sous la forme de libellés. Cependant, les articles III-3 et 1-6 susvisés de la CCAM autorisent le cumul des honoraires de la consultation donnée par un médecin qui examine un patient pour la première fois avec ceux de l'intervention qu'il réalise et qui lui fait immédiatement suite, lorsque cette intervention est pratiquée en urgence et entraîne l'hospitalisation du patient. Il résulte de la combinaison de ces textes qu'hormis les cas où elle est expressément prévue par la CCAM ou par une exception décrite sous forme de libellé, l'association entre un acte diagnostique et un acte thérapeutique accomplis successivement sur le même site anatomique ne peut donner lieu au cumul des honoraires de chacun de ces actes. La Cour de cassation a précisément jugé que l'acte technique médical codé YYYY011 était incompatible avec un acte technique chirurgical, le premier constituant un temps élémentaire obligé du second qui ne pouvait être facturé (2e Civ.,25 avril 2024, pourvoi n° 22-13.164). En l'espèce, M. [E], chirurgien orthopédiste spécialisé dans la chirurgie de la main, a facturé cumulativement au cours des années 2015 et 2016 la consultation au cours de laquelle est posée l'indication (C2), un acte de technique chirurgical et 'une prise en charge diagnostique et thérapeutique dans le même temps d'une lésion ostéo-articulaire, musculo-tendineuse ou des parties molles d'origine traumatique' codifiée YYYY011, dans le cadre d'une prise en charge en urgence de lésions traumatiques multiples et récentes situées à la main. Le code YYYY011 dont le libellé est 'prise en charge diagnostique et thérapeutique dans le même temps d'une lésion ostéo-articulaire, musculo-tendineuse ou des parties molles d'origine traumatique' correspond à un acte global. Il ne peut être tiré aucune conséquence de l'absence de note d'exclusion de cumul de facturation de ce code avec des actes diagnostiques ou thérapeutiques avant mai 2019. La consultation codée C2 qui est facturée en plus d'un acte chirurgical pratiqué en urgence dans le même temps est autorisée par l'article 18 B de la NGAP dans sa version applicable en 2015 et 2016 dont se prévaut M. [E] et par l'article III 3 précité. Cet article est d'application stricte et ne permet pas la facturation d'une consultation avec un acte codé YYYY011. En outre, l'acte codé YYYY011 inclut une phase diagnostique déjà prise en compte dans le cadre de la consultation codée C2. Le code YYYY011 ne fait pas partie non plus des suppléments facturables prévus au chapitre 19.02 de la CCAM, contrairement à ce que soutient M. [E]. Il résulte des explications de M. [E] que, selon lui, l'acte côté YYYY011 correspond à la prise en charge au bloc opératoire incluant l'examen clinique lésionnel approfondi alors que le patient est sous anesthésie afin de définir le plan de traitement chirurgical. Il constitue donc, dans les faits, un acte médical élémentaire obligé de l'acte technique chirurgical. Or, en application du principe d'acte global, l'association d'actes ne doit pas être mentionnée si l'un des actes est constitutif d'un acte plus complexe dont il représente un temps obligé. En conséquence, M. [E] ne pouvait associer, dans le cadre d'une prise en charge en urgence de lésions traumatiques multiples et récentes situées à la main, la consultation au cours de laquelle est posée l'indication (C2), un acte de technique chirurgical et 'une prise en charge diagnostique et thérapeutique dans le même temps d'une lésion ostéo-articulaire, musculo-tendineuse ou des parties molles d'origine traumatique' codée YYYY011. La caisse est donc bien-fondée à demander le remboursement de l'indu en lien avec ces irrégularités de cotation. Il résulte des tableaux récapitulatifs précités que l'indu s'élève à 17348,46 euros pour l'année 2015 et à 12454,85 euros pour l'année 2016 soit au total 29803,31euros. Le montant du calcul ainsi effectué par la caisse n'est pas contesté. Il convient donc d'infirmer le jugement et de condamner M. [E] à payer à la caisse la somme de 29803,31 euros en remboursement de l'indu en lien avec la facturation erronée du code YYYY011 pour les années 2015 et 2016. Sur les frais irrépétibles et les dépens Il n'apparaît pas équitable de laisser à la charge de la caisse ses frais irrépétibles. M. [E] sera en conséquence condamné à lui verser à ce titre la somme de 500 euros. S'agissant des dépens, l'article R.144-10 du code de la sécurité sociale disposant que la procédure est gratuite et sans frais en matière de sécurité sociale est abrogé depuis le 1er janvier 2019. Il s'ensuit que l'article R.144-10 précité reste applicable aux procédures en cours jusqu'à la date du 31 décembre 2018 et qu'à partir du 1er janvier 2019 s'appliquent les dispositions des articles 695 et 696 du code de procédure civile relatives à la charge des dépens. En conséquence, les dépens de la présente procédure exposés postérieurement au 31 décembre 2018 seront laissés à la charge de M. [E] qui succombe à l'instance et qui de ce fait ne peut prétendre à l'application des dispositions l'article 700 du code de procédure civile.