Cour d'appel, Ch.secu-fiva-cdas, 25 janvier 2024, n° 22/02383

Faits et procédure

EXPOSÉ DES FAITS ET DE LA PROCÉDURE Dans le cadre d'un contrôle des prestations servies par la Caisse nationale militaire de sécurité sociale (CNMSS) pour Mme [P] [D], assurée sociale militaire, Mme [F] [S], infirmière libérale s'est vue notifier selon courrier daté du 25 mars 2021 un indu de facturations sur la période du 1er janvier 2018 au 26 octobre 2019, et ce pour un montant de 13 942, 15 euros concernant principalement des majorations de coordination de soins infirmiers (MCI). Par courrier recommandé avec accusé de réception du 21 mai 2021, présenté le 25 mai 2021, Madame [F] [S], agissant par la voix de son Conseil, a saisi la Commission de Recours Amiable de la CNMSS d'un recours à l'encontre de cette décision. Par décision en date du 29 juillet 2023, la Commission de Recours Amiable de la CNMSS a réduit l'indu à la somme de 13 584, 15 euros et a maintenu la décision de la Caisse pour le surplus. Par requête déposée le 24 septembre 2021, Mme [F] [S] a contesté cette décision devant le pôle social du tribunal judiciaire de Valence. Parallèlement, Mme [F] [S] a repris sa facturation relative aux majorations de coordination infirmier concernant cette patiente pour la période du 12 septembre 2019 au 20 septembre 2021. Après avoir été mise en demeure, par Mme [F] [S] le 29 septembre 2021, la caisse, par décision en date du 22 novembre 2021, a refusé de procéder au paiement demandé. Par jugement du 3 mai 2022, le pôle social du tribunal judiciaire de Valence a : - déclaré recevable le recours de Madame [F] [S], - déclaré inopposable à la CNMSS la charte de contrôle de l'activité des professionnels de santé, En conséquence, - rejeté la demande relative à la nullité de la procédure contradictoire, - déclaré irrecevable la demande de Madame [F] [S] relative au paiement des soins postérieurs au 12 décembre 2019, en l'absence de saisine préalable de la commission de recours amiable, La renvoie à mieux se pourvoir à ce titre, Avant dire droit sur le bien-fondé de l'indu : - ordonné une expertise médicale sur pièces, - désigné en qualité d'expert, le Docteur [N] [Z], demeurant [Adresse 5], expert près la cour d'appel de Grenoble, avec pour mission : - Après avoir convoqué les parties par lettre recommandée avec accusé de réception, - se faire remettre l'ensemble des documents médicaux nécessaires à l'exécution de sa mission par tout praticien concerné, - recueillir auprès de tout médecin spécialiste de son choix tous les renseignements qui lui apparaissent nécessaires pour l'exécution de sa mission, - émettre un avis sur l'état de santé de Madame [P] [D] pour la période du 1er janvier 2018 au 26 octobre 2019, et si celui-ci relevait des soins palliatifs et justifiait la facturation d'actes CMI par Madame [F] [S], - en tant que de besoin, convoquer l'ensemble des parties pour une réunion contradictoire et communiquer un pré-rapport sollicitant d'éventuelles observations avant de rendre un rapport définitif, - apporter toute précision qui serait de nature à éclairer le tribunal sur le litige qui lui est soumis, - faire toute observation utile à la solution du litige. - dit que conformément à l'article L. 141-2-2 du code de la sécurité sociale, il appartient au praticien-conseil du contrôle médical du régime de sécurité sociale concerné de transmettre, sans que puisse être opposé l'article 226-13 du code pénal, à l'attention du médecin expert désigné par la juridiction compétente, les éléments médicaux ayant contribué à la décision de prise en charge ou de refus et à la justification des prestations facturées par Madame [F] [S] à ce titre, - dit que Madame [P] [D] devra être avisée par la CPAM de la Drôme de la communication de son dossier médical à l'expert judiciaire, AUTORISE, en application des articles 242 et 243 du code de procédure civile, le médecin expert à obtenir des tiers à l'instance (médecin traitant, hôpitaux, etc...) tous autres documents médicaux qu'il estimera utiles, sous réserve d'en avoir informé préalablement la victime, - dit que l'expert aura la faculté de s'adjoindre un spécialiste de son choix dans une spécialité différente de la sienne, à charge de joindre son avis au rapport, - dit qu'en cas d'empêchement, l'expert sera remplacé par simple ordonnance du Juge chargé du contrôle des expertises, - dit qu'après avoir répondu de façon appropriée aux éventuelles observations formulées dans le délai imparti ci-dessus, que le rapport d'expertise sera déposé au greffe des expertises du tribunal dans le délai de deux mois à compter de la date de la saisine de l'expert, en deux exemplaires après en avoir adressé un exemplaire à chacune des parties en cause, ou, pour elles, à leur avocat, - rappelle que l'expert doit prendre en considération les observations ou réclamations des parties, si elles sont écrites les joindre à son rapport si les parties le demandent, faire mention dans son avis de la suite qu'il leur aura donnée et qu'enfin l'expert peut fixer un délai aux parties pour formuler leurs observations à l'expiration duquel il ne sera plus tenu d'en prendre compte sauf cause grave et dûment justifiée auquel cas il en fait rapport au juge chargé du contrôle de l'expertise, - dit que l'expert tiendra le Juge chargé du contrôle de l'expertise informé de l'avancement de ses opérations et le saisira de toute difficulté y afférente, - dit qu'en cas d'empêchement il sera remplacé par simple ordonnance du Président du Tribunal de céans, - désigné le juge chargé des opérations d'expertise en qualité de Juge en charge du contrôle des opérations d'expertise, - dit que Madame [F] [S] devra consigner au greffe du Tribunal, à l'ordre du Régisseur d'Avances et de Recettes, avant le 10 juillet 2022, à peine de caducité de la présente décision, la somme de 740 euros, à titre provisionnel à valoir sur les frais et honoraires de l'expert, sauf dans l'hypothèse où une demande d'aide juridictionnelle antérieurement déposée serait accueillie, auquel cas les frais seront avancés directement par le Trésorier Payeur Général, - subordonné le commencement des opérations d'expertise au versement de la consignation, - sursis à statuer sur le surplus des demandes, - réservé les dépens, - retiré le dossier du rôle des affaires en cours et invite la partie la plus diligente à demander la réinscription au rôle après le dépôt du rapport d'expertise, Le 20 juin 2022, Mme [F] [S] a interjeté appel de cette décision. Les débats ont eu lieu à l'audience du 28 novembre 2023 et les parties avisées de la mise à disposition au greffe de la présente décision le 25 janvier 2024. EXPOSÉ DES PRÉTENTIONS ET MOYENS DES PARTIES Mme [F] [S], selon ses conclusions d'appel responsives et récapitulatives notifiées par RPVA le 8 novembre 2023, déposées le 17 novembre 2023, et reprises à l'audience demande à la cour de : A titre principal - infirmer le jugement rendu par le Pôle Social du Tribunal Judiciaire de Valence le 3 mai 2022 en ce qu'il a : Rejeté la demande relative à la nullité de la procédure contradictoire ; Déclaré irrecevable la demande de Madame [F] [S] relative au paiement des soins postérieurs au 12 décembre 2019, en l'absence de saisine préalable de la commission de recours amiable ; Renvoyé Madame [F] [S] à mieux se pourvoir à ce titre ; Avant -dire droit sur la mission d'expertise ordonnée : émettre un avis sur l'état de santé de Madame [P] [D] pour la période du 1er janvier 2018 au 26 octobre 2019. Statuant à nouveau : - prononcer la nullité du contrôle médical de l'activité de Madame [F] [S] pratiqué par la Caisse Nationale Militaire de Sécurité Sociale pour la période du 1er janvier 2018 au 26 octobre 2019 ; - déclarer prescrite la période de contrôle du 1er janvier 2018 au 26 mars 2018 ; - annuler le contrôle effectué par la Caisse Nationale Militaire de Sécurité Sociale ; - rejeter la demande d'indu d'un montant de 11 755 euros de Madame [F] [S] au profit de la Caisse Nationale Militaire de Sécurité Sociale , et en tout état de cause l'en débouter ; - déclarer prescrits les paiements effectués par la CNMSS auprès de Madame [F] [S] antérieurement à la date du 25 mars 2021 ; - condamner la Caisse Nationale Militaire de Sécurité Sociale à verser à Madame [F] [S] les majorations de coordinations infirmiers à compter du 27 mars 2019, puis depuis le 12 décembre 2019, soit la somme de 20 euros par jour, avec intérêts au taux légal à compter du 29 septembre 2021 ; A titre subsidiaire - infirmer partiellement le jugement entrepris quant à la période sur laquelle portera la mesure d'expertise médicale ordonnée ; Et statuant à nouveau : - ordonner une mesure d'expertise à l'effet de déterminer si les soins palliatifs prodigués à Madame [P] [D] par Madame [F] [S] sont médicalement justifiés au regard de son état de santé pour la période du 1er janvier 2018 à la date du dépôt du rapport expertal. - surseoir à statuer sur la demande en répétition de l'indu de la CNMSS et en paiement de Madame [F] [S] en l'attente du dépôt du rapport expertal ; En tout état de cause - débouter la CNMSS de l'ensemble de ses demandes, fins et prétentions, - condamner la Caisse Nationale Militaire de Sécurité Sociale à payer à Madame [F] [S] la somme de 4 000 euros sur le fondement des dispositions de l'article 700 du code de procédure civile, - condamner la Caisse Nationale Militaire de Sécurité Sociale aux entiers dépens. Mme [F] [S] soutient que': A titre principal, 1) le contrôle opéré par la CNMSS est nul et quand tout état de cause, elle a droit à sa rémunération, sa facturation apparaissant conforme à la réglementation tarifaire des actes. Elle soutient que le régime général est applicable à la CNMSS qui a d'ailleurs inscrit son contrôle par rapport aux dispositions relatives au contrôle de l'activité d'un professionnel. Mme [S] souligne que la CNMSS affirme avoir appliqué l'article L. 314-1 du code de la sécurité sociale alors même que cette dernière a réalisé son contrôle conformément à l'article 315-1 en portant un avis sur des éléments d'ordre médical de la patiente (le contrôle ayant notamment porté sur le fait de déterminer si Mme [D] relève des soins palliatifs et que la nomenclature associée a été utilisée par l'infirmière à bon escient) à partir duquel elle a déclenché la procédure d'action en répétition de l'indu. La caisse a donc procédé à un contrôle de l'activité de Mme [S] et Mme [D], sa patiente, a fait l'objet d'un contrôle médical. Or, Mme [S] estime que le contradictoire n'a pas été respecté au cours de ce contrôle par la caisse (violation des article L. 315-1 R. 315-1 code de la sécurité sociale, de la charte du contrôle des activités des professionnels, le guide du contentieux et l'article 6-3 de la CEDH). Ainsi, elle indique que': Si la caisse n'a contrôlé que l'assurée, cette dernière aurait dû être informée du contrôle ainsi que ses tuteurs et qu'elle pouvait être assistée du médecin de son choix (art 32 du règlement du service des prestations), or cela n'a pas été le cas. La caisse a opéré un contrôle d'ordre médical raison pour laquelle une expertise médicale a été ordonnée et elle a à ce titre fit application de L. 315-1 code de la sécurité sociale En réalité, la caisse a opéré un contrôle médical, non sur l'affiliée, mais sur l'activité de la professionnelle de santé afin d'analyser l'activité réelle de l'infirmière sur le plan médical, ce qui l'a amené à appliquer l'article L. 315-1 code de la sécurité sociale également sur ce fondement, La charte du contrôle de l'activité des professionnels de santé par l'assurance maladie est un référentiel national qui s'applique à l'ensemble des caisses et pas simplement à la Caisse Nationale Militaire de Sécurité Sociale , la MSA et le RSI, or la caisse ne l'a pas respecté. La CNMSS n'a pas respecté l'article 6-3 de la convention européenne des droits de l'homme dans la mesure où Mme [S] n'a été informée de rien pendant l'instruction de la procédure et que de ce fait, elle n'a pas pu préparer correctement sa défense. Mme [S] estime donc que le contrôle opéré par le CNMSS est bien un contrôle médical, dont les règles sont définies par le code de la sécurité sociale et qui s'appliquent à toutes les caisses. Elle rappelle que ces règles prévoient le respect du principe du contradictoire, qui justement n'a pas été respecté par la CNMSS, ce qui entraîne nécessairement la nullité du contrôle. 2) Mme [F] [S] considère donc qu'il n'y a pas d'indu ni pour la période du 27/03/18 au 26/10/2019 (période du contrôle), ni pour la période ayant débuté à compter du 12/12/19 lorsqu'elle a repris la cotation des actes avec une majoration de cotation de soins infirmiers. Elle souligne que pour la 2ème période, qui débute à compter du 12 décembre 2019, il s'agit une demande additionnelle qui ne modifie pas la demande en son principe. De ce fait, elle estime qu'il n'est pas nécessaire de former un nouveau recours devant la commission de recours amiable. Par ailleurs, elle précise que ces sommes sont nécessairement dues par la caisse car les factures ont été émises postérieurement au contrôle. En ce qui concerne la 1ère période, Mme [F] [S] explique que sa patiente, Mme [D] a été placée en hospitalisation à domicile (HAD) du 3 mai au 5 octobre 2017 à la suite d'un accident sur la voie publique. Un projet thérapeutique a pris le relais et Mme [S] a assuré la coordination des soins à domicile, l'infirmier [W] n'intervenant plus. Elle a donc facturé à partir du 6 octobre 2017 des majorations de soins infirmiers. Elle souligne n'avoir rencontré aucun problème pendant deux ans, mais que la CNMSS lui a indiqué par courrier qu'à compter du 14 novembre 2019 la cotation MCI ne serait plus applicable compte tenu de l'état de santé de la patiente. Elle estime que cette information n'était valable que pour l'avenir alors que la CNMSS va lui reprocher un indu pour une période antérieure. Ainsi, Mme [F] [S] estime qu'entre mars 2018 et novembre 2019 la cotation MCI était adaptée à l'état de santé de Mme [D] qui est dans un état pauci-relationnel avec hémiplégie, ce qui implique une disponibilité totale de l'infirmier, un événement critique majeur pouvant survenir à n'importe quel moment. Elle rappelle qu'entre le 1er janvier 2018 et le 26 octobre 2019, le Dr [V] a estimé qu'une coordination pour soins palliatif était nécessaire car le pronostic vital de Mme [D] était engagé. Par ailleurs, Mme [F] [S] précise que l'infirmier n'a pas besoin d'une prescription médicale pour choisir la cotation MCI car celle-ci est de son initiative et non de celle du médecin. Elle souligne également, que la notion de soins palliatifs n'implique pas que le décès du patient soit imminent mais que cela recouvre une notion beaucoup plus large: il s'agit de soulager la douleur et les autres symptômes gênants afin de soutenir la vie tout en considérant la mort comme un processus normal associé à un accompagnement psychologique et spirituel ainsi qu'à un soutien pour le patient et sa famille avec une équipe pluridisciplinaire. Par ailleurs, Mme [F] [S] explique que le médecin conseil constate simplement que Mme [D] est en perte d'autonomie, sans aggravation, ni amélioration, et que le pronostic vital n'est pas engagé à court ou moyen terme. En revanche, elle souligne que la patiente ne peut vivre sans les soins actuellement mis en place qui nécessitent une mobilisation permanente du personnel soignant, afin d'éviter notamment toute complication de son état. A ce titre, elle estime jouer un rôle majeur en ce qui concerne la coordination des soins et le soutien psychologique de la famille qui est étroitement associée à la prise en charge de Mme [D]. De ce fait, elle considère que la cotation MCI est adaptée et que l'indu qui lui est reproché est injustifié. A titre subsidiaire, Mme [F] [S] demande que l'expertise puisse porter sur la période sur la période du 27 mars 2018 au jour du dépôt du rapport d'expertise. Par ailleurs, elle estime que la période comprise entre le 1er janvier 2018 et le 27 mars 2018 au cours de laquelle la CNMSS a fait porter son contrôle est prescrite. La caisse nationale militaire de sécurité sociale, par ses conclusions d'intimée déposées le 17 octobre 2023 et reprises à l'audience demande à la cour de : - débouter Mme [F] [S] de l'ensemble de ses demandes, - constater que Mme [F] [S] a reconnu devoir la somme de 1 829, 15 € à la CNMSS, - confirmer l'indu d'un montant de 11'755 € notifié au titre des majorations de coordination infirmier (MCI) remboursées du 27 mars 2018 au 10 mars 2020, - condamner Mme [F] [S] à lui verser la somme de 13'584, 15 € au titre des sommes perçues à tort par celle-ci, - condamner Mme [F] [S] à lui verser la somme de 1500 € au titre de l'article 700 du code de procédure civile, - subsidiairement, mettre à la charge de Mme [F] [S] les frais d'une éventuelle expertise médicale, qui devra porter, a minima, sur la totalité de la période de soins notifiée. La caisse nationale militaire de sécurité sociale expose que': 1) La procédure engagée contre Mme [F] [S] est régulière : a. La caisse explique qu'elle ne contrôle pas l'ensemble de l'activité d'un professionnel de santé, et que le contrôle porte sur les prestations servies à son assuré pour lesquelles des anomalies de facturation ont été constatées. Elle indique que ces éléments sont ensuite notifiés à l'infirmière par application de l'article L. 133-4 du code de la sécurité sociale. Elle souligne qu'aucun texte n'impose d'avertir au préalable les professionnels de santé des vérifications faites sur les prestations servies à leurs patients. b. La caisse précise que les article R. 315-1, 2 et 6 du code de la sécurité sociale ne lui sont pas opposables. Elle expose qu'elle n'est pas rattachée au régime général, mais à un régime spécial prévu par l'article R. 713-12 du code de la sécurité sociale ainsi que par l'article 32 du règlement du service des prestations de la CNMSS qui prévoit le droit pour ses médecins conseils de contrôler les malades auxquels elle sert des prestations. Elle relève que l'avis ne porte que sur l'état de santé du malade et en aucun cas sur l'activité des professionnels de santé dispensant les soins et que l'article 35 prévoit la récupération des indus en cas d'erreur ou de fraude. c. Elle considère, en outre, que l'article L. 114-10-3 du code de la sécurité sociale qui prévoit que le patient doit être informé de la réalisation d'un contrôle, n'est pas applicable à l'espèce, car il est relatif aux contrôles et lutte contre la fraude, ce qui ne correspond pas à ce qui est reproché à Mme [S] (anomalies de facturation). d. La caisse souligne enfin, que le contradictoire a été respecté, en ce que les voies et délai de recours ont été indiqués sur la notification de l'indu, et que Mme [F] [S] a su s'en saisir en présentant un recours devant la commission de recours amiable. 2) Sur le fondement de l'indu : a. La caisse rappelle que la majoration cotation infirmier (MCI) donne lieu à facturation dans les cas limitativement énumérés de l'article 23-2 des dispositions générales de la nomenclature générale des actes professionnels et notamment les pansements lourds, ou les soins palliatifs. Elle relève que Mme [F] [S] n'a pas facturé des pansements lourds pendant la période contrôlée mais que celle-ci a retenu une MCI pour les poses et perfusions. Or, la caisse rappelle que la MCI ne peut être retenue dans cette hypothèse que si le patient est en soins palliatifs. Dans la mesure où le médecin conseil de la CNMSS et le médecin traitant de Mme [D] ont estimé que cette dernière ne peut pas être considérée en soins palliatifs, la caisse considère que Mme [F] [S] n'aurait pas dû facturer de majoration et qu'elle est redevable de l'indu qui lui est réclamé. b. En réponse aux arguments de Mme [F] [S], la caisse souligne que le dossier de Mme [D] a été réétudié tout au long de la procédure. A chaque réévaluation, les soins palliatifs ont toujours été exclus de la prise en charge et les MCI considérées comme injustifiées. c. La caisse conteste avoir donné à Mme [F] [S] un accord de prise en charge des MCI jusqu'à son courrier du 14/11/19. A ce titre, elle indique que la lettre informait Mme [S] du caractère non remboursable des MCI facturées et de la décision de refuser la prise en charge de celles-ci, si une facturation était poursuivie. Elle précise que la lettre n'excluait pas la possibilité de récupérer les sommes versées à tort, antérieurement à cet avis. A ce titre, elle relève que Mme [F] [S] n'a jamais transmis de nouveaux éléments médicaux pouvant expliquer les cotations choisies et qu'elle maintien l'indu pour la période du 1er janvier 2018 au 26 octobre 2019, pour un montant de 11'755 €. d. Sur les MCI facturées postérieurement à la période contrôlée': la caisse expose qu'elle a refusé le remboursement des MCI facturées pour la période du 12/12/19 au 20/09/21 et que ce refus n'a pas été contesté par Mme [S] devant la commission de recours amiable. Elle rappelle que par application des articles L. 142-4 et R. 142-1 du code de la sécurité sociale, le recours préalable est obligatoire, et qu'en l'état la demande de Mme [F] [S] est irrecevable. e. Sur les délais de prescription: la caisse explique que la prescription applicable est triennale par application de l'article L. 133-4 code de la sécurité sociale. De ce fait, l'indu ayant été notifié le 25/03/21 les remboursements réalisés avant le 25/03/2018 sont touchés par la prescription et ne peuvent plus être réclamés à Mme [F] [S]. La caisse indique, toutefois, avoir déjà tenu compte de cette situation en diminuant de 358 € l'indu sollicité. f. Sur la demande d'expertise': la caisse estime qu'il est inéquitable qu'elle en supporte les frais et que la période qui doit être visée correspond bien à celle à compter du 1er janvier 2018 car il faut séparer la période de facturation, qui est la seule visée par la prescription, et celle des soins qui ne l'est pas. Pour le surplus de l'exposé des moyens des parties au soutien de leurs prétentions il est renvoyé à leurs conclusions visées ci-dessus par application des dispositions de l'article 455 du code de procédure civile.