Cour d'appel, Pôle 6 - Chambre 13, 24 novembre 2023, n° 18/12893

Faits et procédure

FAITS, PROCÉDURE, PRÉTENTIONS ET MOYENS DES PARTIES Les faits de la cause ayant été correctement rapportés par le tribunal dans son jugement au contenu duquel la cour entend se référer pour un plus ample exposé, il suffit de rappeler que la Société a saisi le juge des référés à la suite du rejet par la commission de recours amiable de la Caisse de sa contestation de la décision de suspension du règlement de certaines prestations du 1er décembre 2017 au 31 mai 2018 au motif d'anomalies de facturation. Par ordonnance du 22 octobre 2018, le juge des référés a : - déclaré la Société recevable en son recours présenté en référé ; - ordonné à la Caisse de procéder au paiement des factures refusées, du 1er décembre 2017 au 31 mai 2018, au profit de la société ; - débouté la Société de ses autres demandes présentées en référé. Le juge des référés a retenu que la Caisse ne pouvait se prévaloir d'aucun texte l'autorisant à suspendre le paiement en présence de soupçons d'anomalies de facture et qu'elle ne pouvait agir que par application de l'article 50 de la convention nationale organisant les rapports entre l'assurance maladie et les prestataires délivrant des produits et prestations inscrits aux titres Ier et IV et au chapitre 4 du titre II de la liste prévue à l'article L. 165-1 du code de la sécurité sociale et en formant une demande en répétition de l'indu. La suspension des paiements revêtait donc un caractère manifestement illicite. La Caisse a interjeté appel de cette ordonnance le 7 novembre 2018, laquelle lui avait été notifiée le 25 octobre 2018. Par conclusions écrites et développées oralement à l'audience par son avocat, la Caisse de Paris demande à la cour, au visa des articles R. 142-21-1 et L. 114-9 et suivants du code de la sécurité sociale, de : - la recevoir en son appel, - la recevoir en ses écritures et les déclarer bien fondées et, y faisant droit, - dire la Société irrecevable en ses demandes compte tenu de l'existence de contestations sérieuses, Subsidiairement, la Caisse demande à la cour de : - dire la Société mal fondée en ses demandes et, en conséquence : - infirmer l'ordonnance rendue par le juge des référés du tribunal des affaires de sécurité sociale de Paris du 22 octobre 2018, en ce qu'elle lui a ordonné de procéder au paiement des factures refusées, du 1er décembre 2017 au 31 mai 2018, au profit de la société, - condamner en conséquence la Société à lui rembourser la somme de 91 325,87 euros qu'elle a réglé en exécution de l'ordonnance de référé dont appel, - débouter la Société de l'ensemble de ses demandes, - confirmer pour le surplus ; - condamner la Société à lui payer la somme de 5 000 euros au titre de l'article 700 du code de procédure civile, ainsi qu'aux entiers dépens de première instance et d'appel, dont distraction pour ceux d'appel au profit de la SELARL BDL Avocats conformément aux dispositions de l'article 699 du code de procédure civile. Au soutien de ces demandes, la Caisse expose que plusieurs contestations sérieuses sont ici élevées de sortent que c'est manifestement à tort que le juge des référés a cru devoir faire droit à une partie des demandes de la Société ; que l'article R. 142-21-1 du code de la sécurité sociale, abrogé depuis 2019 mais applicable à l'espèce, énonce à son premier alinéa : « Dans tous les cas d'urgence, le président du tribunal des affaires de sécurité sociale peut, dans les limites de la compétence dudit tribunal, ordonner en référé toutes les mesures qui ne se heurtent à aucune contestation sérieuse ou que justifie l'existence d'un différend » ; que l'alinéa 3 du même article énonce que : « Dans le cas où l'existence de l'obligation n'est pas sérieusement contestable, il peut accorder une provision au créancier » ; que cet article conditionne la compétence du juge des référés à l'absence de contestation sérieuse ; que cela résulte clairement de l'alinéa 2 de cet article qui précise que pour pouvoir ordonner des mesures conservatoires ou de remise en état qui s'imposent, le juge de référé doit statuer « dans les mêmes limites » que celles énoncées au premier alinéa, soit la nécessaire condition de l'absence de contestation sérieuse ; que s'agissant du litige l'opposant à la Société, il y a, à tout le moins, des contradictions entre, d'une part, les factures présentées par celles-ci et, d'autre part, les attestations des patients et des praticiens; qu'il existe ainsi des contestations sérieuses ; qu'une enquête menée à tout d'abord permis de mettre en évidence que la société [8] avait, à plusieurs reprises, facturé du matériel médical sur présentation de fausses ordonnances, lesquelles émanaient soit de l'hôpital [7] soit de la clinique [5] ; que contrairement à ce que prétend la Société, l'attestation produite comporte le cachet des professionnels de santé de sorte que cela suffit à la régularité du document ; qu'elle n'a pas non plus hésité à facturer sur le compte de huit assurés au moins, du matériel de perfusion n'ayant jamais été délivré ; qu'elle a procédé à la surfacturation du matériel médical, c'est-à-dire au-delà des quantités prescrites ; que le raisonnement du juge des référés est surprenant ; qu'une facture ne constitue en aucune façon la preuve de l'accomplissement de la prestation et ne suffit pas à elle seule pour justifier de son existence, au surplus lorsque, à tout le moins, il existe des suspicions de fraude ; que c'est bien le texte invoqué devant le juge des référés de l'article L. 114-9 du code de la sécurité sociale qui assoit, avec valeur légale, l'obligation de vérifier, discuter et s'il y a lieu refuser les facturations ; que comme le relève à juste titre la Société dans ses dernières écritures, « les soupçons de la CPAM ['] ont vocation à être évoqués lors de la procédure au fond » ; que ce débat au fond n'est manifestement pas de la compétence du juge des référés, juge de l'évidence, de sorte que les pièces communiquées par la concluante n'ont pour vocation que de démontrer l'existence, ou à tout le moins d'un doute, quant à la régularité des facturations présentées au remboursement par la Société ; qu'en second lieu les attestations et procès-verbaux d'audition qu'elle communique visent à démontrer l'existence de contestations sérieuses relatives aux facturations présentées par la Société ; qu'en toute hypothèse, ces documents ont été dressés par des agents de la caisse agréés et assermentés, de sorte que leur véracité ne saurait être remise en cause conformément aux dispositions de l'article L. 114-10 du code de la sécurité sociale ; qu'il n'y a aucun trouble « manifestement illicite » contrairement à ce qu'indique le premier juge, puisque ces soupçons apparaissent justifiés et fondés eu égard notamment aux pièces justificatives communiquées ; que l'article R. 161-45 du code de la sécurité sociale s'applique aux fournisseurs de produits de santé ; que la Société est un professionnel de santé qui exécute des prescriptions et qui est soumis à la réglementation applicable aux prestataires de santé, en particulier à l'article R. 161-45 du code de la sécurité sociale ; que les dispositions de l'article 45 du titre V de la convention nationale organisant les rapports entre les prestataires délivrant des produits et prestations inscrits aux titres Ier et IV et au chapitre 4 du titre II de la liste prévue à l'article L. 165-1 du code de la sécurité sociale (LPP) et l'assurance maladie étendue par arrêté du 30 mai 2016, ne lui impose pas de respecter un délai de 90 jours pour faire connaître sa position ; que le délai de cinq jours ouvrés dont dispose la Caisse pour effectuer les paiements en cas de télétransmission et de dispense d'avance de frais (qui résulte de l'article 36 de la convention) exclut bien évidemment les situations dans lesquelles il y a une suspicion de fraude ; que la demande complémentaire formée par la Société, comme celle portant sur les facturations refusées du 1er décembre 2017 au 31 mai 2018, se heurte aux mêmes difficultés sérieuses exposées ci-dessus, s'agissant de facturations s'appuyant sur des ordonnances émanant faussement de l'hôpital [7] ou de la clinique [5] ; qu'une facture n'est pas un titre mais qu'elle est par définition soumise à contestation, discussion et vérification, a fortiori lorsque la loi organise, comme en l'espèce, et pour la protection des intérêts du destinataire des factures, lesdites vérifications des conditions de paiement ; qu'au contraire, vouloir forcer le paiement d'une facturation irrégulière serait bien susceptible, à l'inverse, de constituer un dommage imminent et refuser une vérification et des conditions de règlement imposées par la loi, et en l'espèce le code de la sécurité sociale, constituerait bien un trouble manifestement illicite ; que la demande de « versement effectif », loin de constituer une demande de provision, se heurte en tout état de cause à la contestation plus que sérieuse ci-dessous développée en référé ; que le délai d'action prévu par l'article 45 du titre V de la convention fournisseur LPP prise par arrêté du 30 mai 2016 ne concerne en aucune façon le contrôle exercé ; que le délai de cinq jours pour procéder au paiement ne peut concerner que les paiements pour lesquels aucun doute n'existe ; que la demande de condamnation au paiement « des factures refusées du 1er juin 2018 au jour de l'arrêt à intervenir » n'est pas non plus justifiée ni recevable ; que cette demande, comme celle portant sur les facturations refusées du 1er décembre 2017 au 31 mai 2018, se heurte aux mêmes difficultés sérieuses exposées ci-dessus, s'agissant de facturations s'appuyant sur les ordonnances émanant faussement de l'hôpital [7] ou de la clinique [5]. Par conclusion écrite et développer oralement à l'audience par son avocat, la Société demande à la cour, au visa des articles R. 142-21-1 et R. 161-45 du code de la sécurité sociale, des dispositions de la convention fournisseur de LPP étendue par arrêté du 30 mai 2016 organisant les rapports entre les prestataires délivrant des produits et prestations inscrits aux titres Ier et IV et au chapitre 4 du titre II de la liste prévue à l'article 165-1 du code de la sécurité sociale et l'assurance maladie, de : - confirmer l'ordonnance en ce qu'elle a : o l'a déclarée recevable en son recours présenté en référé, o ordonné à la Caisse de procéder au paiement des factures refusées du 1er décembre 2017 au 31 mai 2018, au profit de la société ; Y ajoutant, elle demande à la cour d'ordonner à la Caisse de procéder au paiement des factures refusées du 31 mai 2018 au jour de l'arrêt à intervenir En toute hypothèse, la Société sollicite la condamnation de la Caisse à lui payer la somme de 3 000 euros au titre des dispositions de l'article 700 du code de procédure civile en cause d'appel ainsi qu'aux entiers dépens et frais éventuels d'exécution. Au soutien de ces demandes, la Société expose que, de jurisprudence constante, lorsqu'il s'agit de prévenir un dommage imminent ou de faire cesser un trouble illicite, l'existence d'une contestation sérieuse est indifférente pour s'opposer à ce que le juge ordonne des mesures conservatoires ou de remise en état ; que la suspension arbitraire des paiements par la Caisse depuis décembre 2017 est intervenue en violation manifeste des règles de droit applicables, notamment de la convention fournisseur de la LPP prise par arrêté du 30 mai 2016, et sans fondement légal valable ; que l'article 32 de la convention nationale subordonne quant à lui le refus de prise en charge des produits ou prestations à une motivation particulière et à la notification au prestataire des délais de recours qui lui sont offerts ; que l'article 50 de la convention prévoit une procédure spécifique contradictoire et la réunion d'une commission en cas d'anomalies révélées à la suite d'un contrôle ; que la Caisse a procédé à la suspension de l'intégralité des remboursements à compter de décembre 2017 sans respecter les délais impartis pour la liquidation des feuilles de soins, ni celui relatif au contrôle des ordonnances transmises, sans justifier sa décision de suspension, sans solliciter la moindre explication de sa part et sans respecter la procédure conventionnelle ; que l'article R. 161-45 du code de la sécurité sociale impose aux prescripteurs d'imposer certaines mentions sur l'ordonnance : nom et prénoms du bénéficiaire des actes ou prestations ; identifiant du prescripteur ; date à laquelle elle est établie ; le cas échéant, mention de la disposition législative en vertu de laquelle la participation financière de l'assuré est limitée ou supprimée, etc. ; qu'aucune sanction n'est prévue, a fortiori pécuniaire, pour les fournisseurs de produits de santé en cas de non-respect par les prescripteurs des mentions figurant sur leurs ordonnances ; que du fait de la nature de son activité, elle dépend totalement des sommes prises en charge par les Caisses qui constituent une part essentielle de son chiffre d'affaires ; qu'à la date du 30 mai 2018, le montant des factures dues par la Caisse s'élevait à la somme de 92 039,43 euros ; qu'à la date du 1er novembre 2018, quelques jours avant que ne soit rendue l'ordonnance de référé déférée, ce montant s'élevait à la somme de 110 546,72 euros, un paiement de 38 902,88 euros étant intervenu, sans aucune explication, par la caisse en septembre 2018 ; qu'alors que sa situation financière était déjà fragile, la suspension arbitraire des paiements depuis décembre 2017 a entraîné un épuisement de trésorerie ; que du fait du comportement de la Caisse, l'acquisition des stocks de produits a été rendue difficile, mettant ainsi en péril les obligations qui incombaient à la société au titre de la couverture maladie universelle ; que les soupçons de la caisse, qui ont vocation à être évoqués lors de la procédure au fond, et le cas échéant, au cours de la procédure pénale et que dans cette attente, elle bénéficie d'une manière incontestable de la présomption d'innocence ; que le seul « format stéréotypé » des huit formulaires Cerfa produits par la caisse ne suffisait en aucun cas à fonder des suspicions de fraude à son égard ; que les anomalies soulignées ne sont pas démontrées ; qu'à les supposer établies, ces anomalies pourraient s'analyser en huit cas isolés sur plus de 237 factures télétransmises de novembre 2017 au 26 juin 2018 ; qu'un des agents de contrôle était incompétent pour établir le procès-verbal ; qu'un doute existe sur le second agent. Il est renvoyé aux conclusions déposées par les parties, et visées par le greffe à la date du 28 septembre 2023, pour un plus ample exposé des moyens et arguments développés au soutien de leurs prétentions.