Cour d'appel, 9ème Ch Sécurité Sociale, 19 novembre 2025, n° 22/02826

Motivation

MOTIFS DE LA DÉCISION L'Hôpital [5] ([4]) exploite en son site de [Localité 7] un établissement de soins de suite et de réadaptation (en abrégé SSR). L'article L 162-22 du code de la sécurité sociale, dans sa version en vigueur du 1er janvier 2017 au 1er janvier 2022 applicable à l'espèce (et non dans sa rédaction antérieure au 1er janvier 2017 reprise par l'Hôpital dans ses écritures), prévoit que : 'Les établissements de santé autorisés en application de l'article L 6122-1 du code de la santé publique sont financés : (....) 4° : pour les activités de soins de suite et de réadaptation, conformément à l'article L 162-23-1". Cet article L 162-23-1 du code de la sécurité sociale, dans sa version en vigueur depuis le 1er janvier 2017, dispose que : 'Pour les activités mentionnées au 4° de l'article L. 162-22 (ndr : activités de soins de suite et de réadaptation), un décret en Conseil d'Etat, pris après avis des organisations les plus représentatives des établissements de santé, détermine : 1° Les catégories de prestations d'hospitalisation sur la base desquelles les ministres chargés de la santé et de la sécurité sociale arrêtent la classification des prestations donnant lieu à une prise en charge par les régimes obligatoires de sécurité sociale ; 2° Les catégories de prestations pour exigence particulière des patients, sans fondement médical, qui donnent lieu à une facturation sans prise en charge par les régimes obligatoires de sécurité sociale ; 3° Les modalités de facturation des prestations d'hospitalisation faisant l'objet d'une prise en charge par l'assurance maladie'. De même l'article L 162-23-2 du code de la sécurité sociale dans cette même rédaction précise que : 'Les activités mentionnées au 4° de l'article L. 162-22 (ndr : soins de suite et de réadaptation) sont financées par : 1° Des recettes issues de l'activité de soins, dans les conditions définies à l'article L. 162-23-3 ; 2° Le cas échéant, des financements complémentaires prenant en charge : a) Les spécialités pharmaceutiques, dans les conditions définies à l'article L. 162-23-6 ; b) Les plateaux techniques spécialisés, dans les conditions définies à l'article L. 162-23-7 ; c) Les missions mentionnées à l'article L. 162-23-8 ; d) L'amélioration de la qualité et de la sécurité des soins, dans les conditions définies à l'article L. 162-23-15". De la combinaison de l'article L 162-23-2 précité avec l'article L 162-23-3 du code de la sécurité sociale auquel il renvoie, dans sa rédaction antérieure au 29 décembre 2019 applicable au litige, il ressort effectivement comme relevé par la caisse primaire d'assurance maladie que les activités de soins pratiquées par les établissement de soins de suite et de réadaptation sont financées par une dotation annuelle globale et par un montant forfaitaire pour chaque séjour de patient (cf les 1° et 2° de l'article L 162-23-3 du code de la sécurité sociale). Cette dotation globale et le montant forfaitaire du séjour excluent donc, par principe, que les soins et prestations nécessaires durant l'hospitalisation du patient soient supportés par son propre régime d'assurance maladie, en sus des frais d'hospitalisation pris en charge. Ils couvrent normalement l'ensemble des prestations exécutées dans le cadre d'une hospitalisation avec hébergement, à la seule exception de celles faisant l'objet, soit d'autres forfaits, soit d'une prise en charge distincte par l'assurance maladie en application de dispositions spécifiques. L'Hôpital invoque, dans sa rédaction issue de la loi n° 2015-1702 du 21 décembre 2015 de financement de la sécurité sociale pour l'année 2016, l'article L 162-26 du code de la sécurité sociale dans sa rédaction en vigueur le 1er janvier 2017 qui énonce que : 'Les consultations et actes externes, ainsi que ceux réalisés dans un service chargé des urgences d'un établissement de santé mentionné aux a, b et c de l'article L. 162-22-6, sont pris en charge par les régimes obligatoires d'assurance maladie dans les conditions prévues aux articles L. 162-1-7, L. 162-14-1 et L. 162-21-1 et dans la limite des tarifs fixés en application de ces articles. Les tarifs des consultations et des actes ainsi fixés servent de base au calcul de la participation de l'assuré, à la facturation de ces prestations aux patients non couverts par un régime de l'assurance maladie et à l'exercice des recours contre tiers. Pour les activités de psychiatrie, la part prise en charge par l'assurance maladie des consultations et actes mentionnés à l'alinéa précédent est incluse dans la dotation annuelle mentionnée à l'article L. 174-1". Le 15°- b) de l'article 78 de la loi n° 2015-1702 du 21 décembre 2015 a effectivement supprimé au deuxième alinéa de cet article L 162-26 les mots 'de soins de suite et de réadaptation' qui précédaient les activités de psychiatrie mais le 10° du même article a réintroduit dans la section 5 du chapitre II du titre VI du Livre Ier du code de la sécurité sociale, une sous-section 4 dédiée aux 'dispositions relatives aux activités de soins de suite et de réadaptation'. La disparition de la référence aux établissements de soins de suite et de réadaptation dans l'article L 162-26 du code de la sécurité sociale ne signifie donc pas, comme soutenu par l'appelante, que les consultations et actes externes seraient désormais prises en charges, en sus de la dotation annuelle, dès lors qu'il convient d'appliquer les dispositions spécifiques au financement des établissements de soins de suite et de réadaptation pour lesquelles l'article L 162-23-1 du code de la sécurité sociale, visant spécifiquement ces SSR, renvoie à des dispositions réglementaires prises par décret en Conseil d'Etat. L'article L 162-22-6 du code de la sécurité sociale plus général invoqué par l'Hôpital, dans sa version en vigueur au 1er janvier 2017 issue de la loi n° 2016-41 du 26 janvier 2016, renvoie du reste également aux dispositions réglementaires pour l'ensemble des établissements publics de santé : 'Un décret en Conseil d'Etat, pris après avis des organisations nationales les plus représentatives des établissements de santé, détermine les catégories de prestations donnant lieu à facturation pour les activités mentionnées au 1° de l'article L. 162-22 qui sont exercées par les établissements suivants : a) Les établissements publics de santé, à l'exception des établissements dispensant des soins aux personnes incarcérées mentionnés à l'article L. 6141-5 du code de la santé publique (...)'. La caisse primaire d'assurance maladie de Loire-Atlantique se prévaut pour sa part des dispositions de l'article R 162-32 du code de la sécurité sociale, dans sa version applicable au litige, qui est inclus dans cette rédaction dans une sous-section 2 générale relative à la tarification des activités de soins des établissement de santé selon lequel : ' Les catégories de prestations d'hospitalisation donnant lieu à une prise en charge par les régimes obligatoires de sécurité sociale mentionnées au 1° de l'article L. 162-22-6 sont les suivantes : 1° Le séjour et les soins avec ou sans hébergement, représentatifs de la mise à disposition de l'ensemble des moyens nécessaires à l'hospitalisation du patient, à l'exception de ceux faisant l'objet d'une prise en charge distincte en application des dispositions de l'article R. 162-32-1 (...)'. L'article R 162-34-1 introduit dans le code de la sécurité sociale le 9 avril 2017 par le décret n° 2017-500 du 6 avril 2017, se rapportant plus spécifiquement aux dispositions relatives au financement des activités de soins de suite et de réadaptation, contient des dispositions analogues : 'Constitue une catégorie de prestations d'hospitalisation au sens du 1° de l'article L. 162-23-1, la prise en charge des frais occasionnés par les séjours et les soins avec ou sans hébergement, représentatifs de la mise à disposition de l'ensemble des moyens nécessaires à l'hospitalisation. Cette prise en charge est assurée par des forfaits et, le cas échéant, par des suppléments journaliers. Les forfaits sont facturés sur la base des tarifs nationaux mentionnés au 2° de l'article L. 162-23-4, par séance, journée ou séjour. Ils peuvent être minorés ou majorés, notamment en fonction de la durée de séjour. Un arrêté des ministres chargés de la santé et de la sécurité sociale précise les conditions d'application du présent article'. La caisse estime donc que seuls les frais énumérés par l'article R 162-32-1 du code de la sécurité sociale peuvent donner lieu à prise en charge, en plus du forfait. Cet article dans sa rédaction modifiée par le décret n° 2015-887 du 21 juillet 2015 prévoit les quatre exclusions suivantes : 1° Sont exclus de tous les forfaits mentionnés à l'article R. 162-32 et font l'objet d'une prise en charge distincte les frais afférents à la fourniture des spécialités pharmaceutiques et des produits et prestations mentionnés à l'article L. 162-22-7. Cette exclusion générale prévue par l'article L 162-22-7 du code de la sécurité sociale concerne les spécialités pharmaceutiques et certains produits et prestations remboursables inscrits sur une liste dressée par l'Etat dispensés aux patients dans les établissements de santé pouvant faire l'objet d'une prise en charge, sur présentation des factures, par les régimes obligatoires d'assurance maladie en sus des prestations d'hospitalisation. Cependant il n'a pas été allégué par l'Hôpital que tout ou partie des dispositifs médicaux, soins et prestations englobés dans la notification d'indu seraient inclus dans cette liste consultable sur le site de l'ATIH (Agence Technique pour l'Information de l'Hospitalisation). 2° Sous réserve des dispositions du 4°, sont exclus des forfaits des établissements de santé privés mentionnés aux d et e de l'article L. 162-22-6, à l'exception des établissements mentionnés à l'article 24 de l'ordonnance n° 96-346 du 24 avril 1996 : -les honoraires des praticiens, y compris ceux afférents aux examens de biologie médicale, et, le cas échéant, les rémunérations des personnels qu'ils prennent en charge directement ; -les honoraires des auxiliaires médicaux, à l'exclusion de ceux afférents aux soins infirmiers. Cette exclusion ne se rapporte qu'aux établissements de santé privés et n'est donc pas applicable à l'Hôpital [5]. 3° Sont exclus des forfaits mentionnés aux 2°, 4°, 5° et 6° de l'article R. 162-32 des établissements de santé mentionnés aux a, b et c de l'article L. 162-22-6 les frais afférents aux consultations et aux actes réalisés dans ces établissements à l'exclusion de ceux afférents aux soins infirmiers. Les établissements de santé mentionnés aux a, b et c de l'article L 162-22-6 du code de la sécurité sociale comprennent effectivement les établissements publics de santé (a) mais l'article L 162-22-6 du code de la sécurité sociale, en ce qu'il est inséré dans la sous section 3 de la section V du chapitre II du titre VI du livre Ier du code de la sécurité sociale, ne concerne que les activités de médecine, de chirurgie, de gynécologie-obstétrique et d'odontologie mais non celles de soins de suite et de réadaptation en question dans la présente instance faisant l'objet de dispositions spécifiques. 4° Sont exclus des forfaits mentionnés au 1° de l'article R. 162-32 couvrant l'activité d'hospitalisation à domicile et font l'objet d'une prise en charge distincte les honoraires des praticiens à l'exception : a) De ceux afférents aux examens de biologie médicale ; b) Pour les établissements mentionnés aux a, b et c de l'article L. 162-22-6, de ceux du praticien désigné par le patient pour assurer de façon continue sa prise en charge à domicile. Cette dernière exclusion concerne l'activité d'hospitalisation à domicile et ne s'applique donc pas au cas d'espèce. Il ressort donc des dispositions qui précèdent que la dotation forfaitaire englobe, sauf exception dûment prévue, l'ensemble des frais et soins occasionnés par les séjours représentatifs de la mise à disposition de l'ensemble des moyens nécessaires à l'hospitalisation en soins de suite et de réadaptation. Au cas d'espèce, les indus d'après le tableau plus lisible remis par la caisse en cause d'appel (annexe pièce 3) détaillant assuré par assuré la somme de 10 209,44 euros, correspondent aux divers frais et actes suivants : - frais de transports en ambulance, véhicule sanitaire léger, taxi; - pharmacie ; - honoraires ; - actes d'imagerie, échographie ; - matériels et appareils de contention (gilets..) ; - orthèses (cervicales, avant-pied...) ; - visite médicale, consultation de médecine générale, spécialiste ; - accessoires divers de traitement à domicile (matelas anti escarres, coussins, sur-matelas, soulève-malade, collecteurs d'urine et matières fécales, poches de nuit, canne, solution hyaluronate, potence, sondes, auto-contrôle de la glycémie....) ; - achat déambulateur ; - location lit médicalisé, déambulateur ; - pansements, compresses ; - entretien réparation prothèse auditive ; - acte de biologie. Ce tableau annexé à la notification distingue bien pour chaque somme retenue comme indue le nom et numéro de sécurité sociale de l'assuré, ses dates d'entrée et de sortie au sein de l'établissement de soins de suite et de réadaptation, la date de la prescription médicale, le numéro d'identification du médecin prescripteur, la personne morale ou physique ayant délivré la prestation (pharmacie, ambulance, médecin, laboratoire...), le montant remboursé à l'assuré avec la date du versement et le montant de l'indu réclamé à l'hôpital. Quant à la cause des indus elle est commune à tous et rappelée dans la notification d'indu qui rappelle que les frais occasionnés par les séjours et soins représentatifs de la mise à disposition de l'ensemble des moyens nécessaires à l'hospitalisation, sont financés par des forfaits et que ne peuvent être facturés en complément des dépenses de soins de ville pour les patients ayant séjourné dans l'établissement concerné au cours de l'année 2017. L'Hôpital ne peut donc soutenir que cette notification et son tableau annexé ne préciserait pas la cause, la nature, le montant des sommes réclamées et la date des versements et qu'elle ne serait pas conforme aux dispositions de l'article R 133-9-1 du code de la sécurité sociale qui n'imposent pas qu'elle contienne, en outre, un argumentaire juridique exhaustif. En considération de la saisine par l'Hôpital [5] le 29 novembre 2018 de la commission de recours amiable (cf pièce caisse n° 4) et de ses conclusions déposées saisissant la cour de ses moyens, la contestation de l'intimé ne porte en réalité pas sur la totalité de la somme mais sur les trois points examinés ci-après (cf pages 8 à 12 des conclusions de l'Hôpital). En premier lieu, les frais et soins occasionnés par les séjours représentatifs de la mise à disposition de l'ensemble des moyens nécessaires à l'hospitalisation d'un patient s'entendent nécessairement de ceux délivrés au cours du séjour de sorte que la caisse estime à bon droit qu'il faut, pour déterminer les indus, s'attacher à leur date de délivrance au cours du séjour et non à leur date de prescription comme soutenu par l'hôpital qui peut être antérieure. De deuxième et de troisième part, la contestation élevée par l'hôpital concerne les divers accessoires de traitement à domicile (lits médicalisés, fauteuils, déambulateurs, coussins, perfusions etc...), soit qu'il s'agisse de locations contractées avant l'admission et ayant perduré au delà, soit de locations contractées en vue du retour à domicile. S'agissant des premières, l'Hôpital objecte qu'il n'a effectivement aucun moyen juridique ou matériel de mettre fin à ces locations et de restituer ces matériel aux prestataires, en lieu et place de l'assuré ou de son entourage. Pour les secondes, la caisse concède une tolérance uniquement si la délivrance des matériels loués au domicile des patients a été faite au cours des deux derniers jours du séjour (cf page 7 de ses conclusions). Dans un cas comme dans l'autre, il est constant que les matériels loués n'ont jamais été délivrés au sein de l'établissement de soins de suite et de réadaptation mais directement au domicile des patients, avant ou à l'issue de leur séjour. Dès lors il ne peut être considéré, au regard des textes précités, qu'il s'agirait de moyens nécessaires à l'hospitalisation en soins de suite et de réadaptation. Par conséquent, l'indu n'est pas fondé à due concurrence de ceux-ci. Faute de meilleur chiffrage, la somme de 2 339,63 euros avancée par l'Hôpital dans sa saisine de la commission de recours amiable au titre du matériel médical et non contestée par la caisse sera donc retenue. Le jugement sera donc infirmé et, statuant à nouveau, il ne sera fait droit à la demande de la caisse primaire d'assurance maladie de Loire-Atlantique qu'à concurrence de la somme de 10 209,44 euros - 2 339,63 euros = 7 869,81 euros. L'Hôpital succombant en majeure partie supportera les dépens de première instance et d'appel. L'Hôpital n'est pour le même motif pas fondé à présenter de demande par application des dispositions de l'article 700 du code de procédure civile.