Texte intégral
RÉPUBLIQUE FRAN'AISE AU NOM DU PEUPLE FRAN'AIS COUR D'APPEL DE PARIS Pôle 4 - Chambre 10 ARRÊT DU 16 OCTOBRE 2025 (n° , 12 pages) Numéro d'inscription au répertoire général : N° RG 22/10062 - N° Portalis 35L7-V-B7G-CF33D Décision déférée à la Cour : Jugement du 12 Avril 2022 - Tribunal judiciaire de BOBIGNY- RG n° 18/10213 APPELANT ONIAM - OFFICE NATIONAL D'INDEMNISATION DES ACCIDENTS MEDICAUX DES AFFECTIONS IATROGENES ET DES INFECTIONS NOSOCOMIALES, établissement public administratif agissant en la personne de ses représentants légaux domiciliés en cette qualité audit siège [Adresse 13] [Adresse 1] [Adresse 9] [Localité 7] Représenté par Me Nathalie LESENECHAL, avocat au barreau de PARIS, toque : D2090 Assisté par Me Céline ROQUELLE-MEYER substitué à l'audience par Me Quentin DACHY, avocat au barreau de PARIS, toque: CP82 INTIMÉES SOCIETE HOSPITALIERE D'ASSURANCES MUTUELLES SHAM société d'assurances mutuelles, prise en la personne de ses représentants légaux domiciliés en cette qualité audit siège [Adresse 2] [Localité 5] Représentée par Me Jeanne BAECHLIN de la SCP Jeanne BAECHLIN, avocat au barreau de PARIS, toque : L0034 CAISSE PRIMAIRE D'ASSURANCE MALADIE DE SEINE-SAINT-DENIS (CPAM), prise en la personne de ses représentants légaux domiciliés ès qualités audit siège [Adresse 3] [Localité 6] Représentée par Me Maher NEMER de la SELARL BOSSU & ASSOCIES, avocat au barreau de PARIS, toque : R295 COMPOSITION DE LA COUR : L'affaire a été débattue le 03 Juillet 2025, en audience publique, devant la Cour composée de : Mme Marie-Odile DEVILLERS, Présidente Mme Valérie MORLET, Conseillère Mme Anne ZYSMAN, Conseillère qui en ont délibéré, un rapport a été présenté à l'audience par Mme Anne ZYSMAN dans les conditions prévues par l'article 804 du code de procédure civile. Greffier, lors des débats : Mme Joëlle COULMANCE ARRÊT : - contradictoire - par mise à disposition de l'arrêt au greffe de la Cour, les parties en ayant été préalablement avisées dans les conditions prévues au deuxième alinéa de l'article 450 du code de procédure civile. - signé par Marie-Odile DEVILLERS, Présidente et par Catherine SILVAN, Greffière, présent lors de la mise à disposition. *** EXPOSE DU LITIGE Le 13 mars 2012, Mme [T] [E], née le [Date naissance 4] 1962 et alors âgée de 49 ans, a consulté le docteur [U] [H], spécialisé en chirurgie bariatrique et assuré par la Société hospitalière d'assurances mutuelles (SHAM), en raison d'une obésité caractérisée par indice de masse corporelle de 34,31. Une indication de sleeve gastrectomie a été posée et un consentement éclairé régularisé le même jour. La consultation préanesthésique a eu lieu le 16 mars 2012 et l'intervention de sleeve gastrectomie a été réalisée par le docteur [H], sous anesthésie générale et par coelioscopie, à la clinique du Mont Louis à [Localité 10] le 28 mars 2012. Le médecin a réalisé au décours de l'intervention le traitement d'une hernie hiatale. Les suites ont été marquées par l'apparition d'une sténose serrée médio-gastrique imposant le transfert de Mme [E] au sein de la clinique Bachaumont à [Localité 12] le 5 avril 2012. L'endoscopie réalisée le 6 avril 2012 n'a pas mis en évidence de sténose mais une fistule à la jonction oeso-gastrique conduisant à la pose d'une prothèse afin de shunter la fistule. Un scanner réalisé le même jour a révélé un épanchement abdominal important ainsi qu'un épanchement pleural. Devant l'aggravation de l'état clinique de Mme [E], elle a été transférée à la clinique du Mont Louis et réopérée en urgence par le docteur [H]. L'intervention par coelioscopie a été convertie en laparotomie en raison de la découverte d'une péritonite généralisée. Les suites ont été marquées par un choc septique avec défaillance multiviscérale, nécessitant l'hospitalisation de la patiente à l'hôpital Bichat à [Localité 11], dans le service de réanimation du 7 au 17 avril 2012 puis dans le service de chirurgie digestive jusqu'au 25 avril 2012. Le 22 avril, un abcès de paroi a été évacué et une dysphagie complète a justifié le retrait de la prothèse à la clinique Bachaumont le 29 avril. La persistance de la fistule a imposé une nutrition parentérale exclusive jusqu'au 15 mai 2012, puis une nutrition entérale par sonde naso-duodénale. Mme [E] a regagné son domicile le 25 mai 2012 et une hospitalisation à domicile a été mise en place pendant deux mois et demi, soit jusqu'au 15 août 2012. Elle a été de nouveau été hospitalisée au sein du service de chirurgie digestive de l'hôpital [8] du 29 juillet au 17 août 2013 pour une intervention par laparotomie aux fins de transformation de la sleeve gastrectomie en by-pass, outre une cholécystectomie et une cure d'éventration. Les suites opératoires ont été simples. Saisi par Mme [E], le juge des référés du tribunal de grande instance de Paris a, par ordonnance du 13 septembre 2013, désigné en qualité d'expert le docteur [C]. Les opérations d'expertise se sont déroulées au contradictoire du docteur [H] et de la clinique du Mont Louis. L'expert a clos et déposé son rapport le 31 octobre 2014 concluant à l'absence de manquement dans la prise en charge de Mme [E] au regard notamment des éléments suivants : - Une patiente souffrant d'obésité compliquée d'hypertension artérielle, d'apnée du sommeil et de gonalgies bilatérales et prenant de l'aspirine au long cours, - Une information orale et la signature d'un document de consentement éclairé, avec une discussion thérapeutique sur la justification de l'intervention, les alternatives et les risques encourus, - Un dommage primitivement en rapport avec l'intervention de sleeve gastrectomie réalisée par voie coelioscopique le 29 mars 2012, - La réalisation d'un risque inhérent à la sleeve gastrectomie s'agissant de la fistule oesogastrique, - Des complications imputables à la sleeve gastrectomie s'agissant de la péritonite post opératoire, du choc septique post opératoire, de l'abcès de paroi, de l'aphagie, du reflux gastro oesophagien et de l'éventration, avec des facteurs favorisants liés en particulier à l'obésité de la patiente, - Des séquelles imputables à la sleeve gastrectomie, - L'adaptation du choix d'une technique chirurgicale restrictive, en l'absence de consensus médical sur l'indication de sleeve gastrectomie, - La réalisation conforme aux règles de l'art des actes pratiqués par le docteur [H]. Par requête du 30 janvier 2015 Mme [E] a saisi la Commission régionale de Conciliation et d'Indemnisation (CCI) d'Ile-de-France, mettant en cause la clinique du Mont Louis et le docteur [H]. La CCI a ordonné, le 17 février 2015, une expertise médicale confiée au professeur [N] [Y], chirurgien digestif. L'expert a établi son rapport le 20 mai 2015 et l'a déposé le 1er juin suivant. Il conclut notamment à : - Un dommage consistant en l'apparition d'une fistule survenue en post opératoire d'une sleeve gastrectomie, ayant nécessité la pose d'une prothèse oesophagienne, une réintervention pour péritonite et une réintervention de transformation de la sleeve gastrectomie en by-pass gastrique, - Une indication opératoire et des conditions de réalisation de la chirurgie bariatrique non conformes aux recommandations, - Un antécédent de syndrome d'apnée du sommeil de la patiente, non confirmé au moment de l'indication chirurgicale et dont l'absence excluait l'indication chirurgicale, - Une indication opératoire limite dans l'hypothèse d'une assimilation de l'antécédent à une comorbidité, - L'insuffisance notoire du délai de 16 jours entre la première consultation et la réalisation de l'intervention, les recommandations préconisant une prise en charge pendant six mois à un an, - L'absence d'imputabilité des complications survenues au docteur [H], s'agissant d'une comorbidité connue, et la conformité de leur prise en charge. Au vu de ce rapport, la CCI d'Ile-de-France a émis, le 17 novembre 2015, un avis selon lequel la réparation des préjudices subis par Mme [E] incombe en totalité au docteur [H]. Elle a retenu que l'état de Mme [E] était consolidé à la date du 15 novembre 2013 et a listé les préjudices indemnisables. Par lettre recommandée avec demande d'avis de réception du 27 avril 2016, la SHAM a informé l'Oniam qu'elle refusait l'avis de la CCI d'Ile-de-France. Par courrier du 3 mai 2016, Mme [E] a demandé à l'Oniam de se substituer à l'assureur du docteur [H] en application de l'article L. 1142-15 du code de la santé publique . Par protocoles d'indemnisation transactionnelle régularisés le 17 octobre 2016 et le 9 mars 2017, l'Oniam a indemnisé Mme [E] à hauteur des sommes de 14.179,50 euros au titre du déficit fonctionnel temporaire, des souffrances endurées et du préjudice esthétique permanent et de 42.666,62 euros au titre du préjudice d'agrément, de la perte de gains professionnels actuels, de l'assistance par une tierce personne, de la perte de gains professionnels futurs, des frais de conseil et du déficit fonctionnel permanent. Par avis des sommes à payer valant titre exécutoire n°257 selon bordereau n°74 émis le 17 mai 2018, adressé le 19 juin 2018, l'Oniam a demandé à la SHAM le paiement de la somme de 56.846,12 euros au titre de l'indemnisation en substitution de Mme [E]. Par acte du 30 août 2018, la SHAM a fait assigner l'Oniam devant le tribunal de grande instance devenu tribunal judiciaire de Bobigny en annulation du titre exécutoire émis le 17 mai 2018. Par jugement du 12 avril 2022, le tribunal a : - Déclaré recevable l'intervention volontaire de la CPAM de la Seine-Saint-Denis, - Dit que le docteur [H] n'a pas commis de faute à l'origine d'une perte de chance dans la prise en charge de Mme [E], - Annulé le titre exécutoire n°257 selon bordereau n°74 émis le 17 mai 2018 par l'Oniam au titre de l'action subrogatoire relative à l'indemnisation des préjudices de Mme [E], - Dit n'y avoir lieu à statuer sur la régularité formelle du titre exécutoire n°257 selon bordereau n°74 émis le 17 mai 2018 par l'Oniam au titre de l'action subrogatoire relative à l'indemnisation des préjudices de Mme [E], - Débouté l'Oniam de sa demande de condamnation de la SHAM à lui payer la somme de 56.846,12 euros avec capitalisation des intérêts au titre du titre exécutoire n°257 selon bordereau n°74 émis le 17 mai 2018 au titre de l'action subrogatoire relative à l'indemnisation des préjudices de Mme [E], - Débouté l'Oniam de sa demande de condamnation de la SHAM à lui payer la somme de 8.526,92 euros en application du 5ème alinéa de l'article L.1142-15 du code de la santé publique, - Débouté l'Oniam de sa demande relative aux frais d'expertise, - Débouté la CPAM de ses demandes relatives à son recours subrogatoire, - Condamné l'Oniam à payer à la SHAM la somme de 3.000 euros au titre des dispositions de l'article 700 du code de procédure civile, - Condamné l'Oniam aux dépens dont distraction au profit de Maître Karima Taouil, avocat au barreau de Seine-Saint-Denis, - Débouté les parties de leurs demandes plus amples ou contraires, - Ordonné l'exécution provisoire de la décision, - Rappelé que la décision est susceptible d'appel dans un délai d'un mois à compter de sa notification devant la cour d'appel de Paris. Le tribunal a estimé que l'indication opératoire ne répondait pas aux exigences posées par la Haute Autorité de Santé en matière de traitement chirurgical de l'obésité, comme souligné par le rapport de l'expertise diligentée par la CCI d'Ile-de-France mais a retenu que tant le docteur [C] que le docteur [Y] avaient exclu un lien de causalité entre le caractère non conforme de l'indication chirurgicale et la survenue des complications post-opératoires. Il a par ailleurs estimé que la faute en matière de devoir d'information reprochée au docteur [H] n'était pas caractérisée, tant dans son existence même que dans la perte de chance qu'elle aurait provoquée. Il a donc retenu que le fondement du titre exécutoire discuté n'était pas établi et a prononcé son annulation. Par déclaration du 23 mai 2022, l'Oniam a interjeté appel de ce jugement, intimant la SHAM et la CPAM de la Seine-Saint-Denis devant la cour. Par dernières conclusions notifiées par voie électronique le 20 août 2022, l'Oniam demande à la cour, au visa de l'avis n° 426365 du Conseil d'Etat en date du 9 mai 2019, des articles L. 1111-1 et L.1142-1 du code de la santé publique et du rapport d'expertise du professeur [Y], de : - Infirmer le jugement du tribunal judiciaire de Bobigny en ce qu'il a : ' dit que le docteur [H] n'a pas commis de faute à l'origine d'une perte de chance dans la prise en charge de Mme [E], ' annulé le titre exécutoire n°257 selon bordereau n°74 émis le 17 mai 2018 par l'Oniam au titre de l'action subrogatoire relative à l'indemnisation des préjudices de Mme [E], ' dit n'y avoir lieu à statuer sur la régularité formelle du titre exécutoire n°257 selon bordereau n°74, émis le 17 mai 2018 par l'Oniam au titre de l'action subrogatoire relative à l'indemnisation des préjudices de Mme [E], ' débouté l'Oniam de sa demande de condamnation de la SHAM à lui payer la somme de 56.846,12 euros avec capitalisation des intérêts au titre du titre exécutoire n°257 selon bordereau n°74 émis le 17 mai 2018 au titre de l'action subrogatoire relative à l'indemnisation des préjudices de Mme [E], ' débouté l'Oniam de sa demande de condamnation de la SHAM à lui payer la somme de 8.526,92 euros en application du 5ème alinéa de l'article L.1142-15 du code de la santé publique, ' débouté l'Oniam de sa demande relative aux frais d'expertise, ' condamné l'Oniam à payer à la SHAM la somme de 3.000 euros au titre des dispositions de l'article 700 du code de procédure civile, ' condamné l'Oniam aux dépens dont distraction au profit de Me Karima Taouil, avocat au barreau de Seine-Saint-Denis, ' débouté l'Oniam de ses demandes plus amples ou contraires, ' ordonné l'exécution provisoire de la décision. Statuant à nouveau : - Dire et juger que l'Oniam est compétent pour émettre des titres exécutoires en recouvrement de créances subrogatoires, - Dire et juger que la créance objet du titre n° 2018-257, est bien fondée, - Dire et juger que le titre n° 2018-257 n'est entaché d'aucune irrégularité, - Dire et juger que l'Oniam est fondée à solliciter à titre reconventionnel la condamnation de la SHAM à lui verser la somme de 8.526,92 euros à titre de pénalité correspondant à 15% de la somme de 56.846,12 euros, En conséquence : - Condamner la SHAM à régler à l'Oniam la somme de 56.846,12 euros en remboursement des sommes versées à Mme [E], - Condamner la SHAM aux intérêts au taux légal à compter du 2 juillet 2018. Ces intérêts seront capitalisés le 3 juillet 2019 ainsi qu'à chaque échéance annuelle à compter de cette date pour produire eux-mêmes intérêts, - Condamner la SHAM à verser à l'Oniam la somme de 8.526,92 euros à titre de pénalité, - Condamner la SHAM à rembourser à l'Oniam les frais d'expertise (pour mémoire), - Débouter les intimées de l'ensemble de leurs demandes, - Condamner la SHAM à régler à l'Oniam la somme de 5.000 euros en cause d'appel sur le fondement de l'article 700 du code de procédure civile, - Condamner la SHAM aux entiers dépens de première instance et d'appel qui seront recouvrés conformément aux dispositions de article 699 du code de procédure civile. Par dernières conclusions notifiées par voie électronique le 16 novembre 2022, la SHAM demande à la cour, au visa des articles L. 1142-1 et suivants du code de la santé publique, de : A titre principal : - Confirmer le jugement rendu le 12 avril 2022 par le tribunal judiciaire de Bobigny en ce qu'il a annulé le titre exécutoire n° 257, bordereau n° 74, du 17 mai 2018 émis à l'encontre de la SHAM par le directeur de l'Oniam pour un montant de 56.846,12 euros et a débouté l'Oniam de sa demande de condamnation de la SHAM au paiement de la somme de 56.846,12 euros, au paiement de la somme de 8.526,92 euros en application du 5e alinéa de l'article L1142-15 du code de la santé publique, de sa demande de remboursement des frais d'expertise, - Confirmer le jugement rendu le 12 avril 2022 par le tribunal judiciaire de Bobigny en ce qu'il a débouté la CPAM de ses demandes relatives à son recours subrogatoire, À titre subsidiaire : - Annuler le titre exécutoire n° 257, bordereau n° 74, du 17 mai 2018 émis à son encontre par le directeur de l'Oniam pour un montant de 56.846,12 euros et décharger la SHAM du paiement de 95 % de la somme de 56.846,12 euros, soit 54.003,81 euros au regard du préjudice subi par la patiente se limitant à une perte de chance de 5 % d'éviter la réalisation du dommage, - Rejeter ou réduire à de plus justes proportions le montant des indemnités réclamées par la CPAM, en l'absence de justificatifs suffisants et au regard du préjudice subi par la patiente se limitant à une perte de chance de 5 % d'éviter la réalisation du dommage, - Rejeter la demande de condamnation de la SHAM au paiement d'une pénalité de 15%, - Rejeter la demande de condamnation de la SHAM au remboursement des frais d'expertise CCI ainsi que la demande de condamnation à des intérêts au taux légal avec capitalisation des intérêts par période annuelle, Dans tous les cas : - Condamner l'Oniam à verser à la SHAM la somme de 5.000 euros au titre de l'article 700 du code de procédure civile ainsi qu'aux entiers dépens d'instance au profit de Me Karima Taouil, Avocat. Par dernières conclusions notifiées par voie électronique le 26 septembre 2022, la CPAM demande à la cour, au visa de l'article L. 376-1 du code de la sécurité sociale, de : - La recevoir en ses demandes et l'y déclarer bien fondée, - Dire et juger que la CPAM s'associe entièrement à l'argumentation développée par l'Oniam et demande l'infirmation du jugement critiqué et de statuer à nouveau, Dans l'hypothèse où la cour infirme le jugement critiqué : - Dire et juger la CPAM recevable et bien fondée à solliciter l'infirmation du jugement en ce qu'il a rejeté ses demandes, - Condamner la SHAM à lui verser, à due concurrence de l'indemnité réparant l'intégrité physique de la victime, la somme de 225.827,53 euros, avec intérêts au taux légal à compter de la demande, - Condamner la SHAM à verser à la CPAM la somme de 3.000 euros par application de l'article 700 du code de procédure civile, - Condamner également les mêmes aux dépens d'appel dont distraction au profit de la Selarl Bossu & Associes, Avocats, et ce, en application des dispositions de l'article 699 du code de procédure civile. La cour renvoie aux conclusions précitées des parties pour ce qui concerne l'exposé détaillé de leurs moyens et prétentions conformément à l'article 455 du code de procédure civile. La clôture a été prononcée le 28 mai 2025. MOTIFS DE LA DECISION Le principe du recours subrogatoire de l'Oniam contre l'assureur du responsable désigné par la commission régionale de conciliation et d'indemnisation dans le cadre de la procédure amiable d'indemnisation découle de l'article L. 1142-15 du code de la santé publique. L'Oniam est alors subrogé, à concurrence des sommes versées, dans les droits de la victime contre la personne responsable du dommage ou, le cas échéant, son assureur. Il peut en outre obtenir remboursement des frais d'expertise. En cas de silence ou de refus explicite de la part de l'assureur de faire une offre, ou lorsque le responsable des dommages n'est pas assuré, le juge, saisi dans le cadre de la subrogation, condamne, le cas échéant, l'assureur ou le responsable à verser à l'office une somme au plus égale à 15 % de l'indemnité qu'il alloue. Lorsque l'office transige avec la victime ou ses ayants-droit, en application du présent article, cette transaction est opposable à l'assureur ou, le cas échéant, au responsable des dommages sauf le droit pour ceux-ci de contester devant le juge le principe de la responsabilité ou le montant des sommes réclamées. Quelle que soit la décision du juge, le montant des indemnités allouées à la victime lui reste acquis. En l'espèce, la CCI, saisie par Mme [E] d'une demande d'indemnisation, a désigné le professeur [Y] en qualité d'expert et au vu des conclusions de son rapport, a émis un avis le 17 novembre 2015, retenant que le docteur [H] avait commis une faute en matière d'indication opératoire ainsi qu'une faute en matière de devoir d'information, invitant l'assureur de ce dernier à indemniser la victime de l'intégralité de ses préjudices. En l'absence d'offre de la SHAM, Mme [E] a demandé à l'Oniam de se substituer à l'assureur en application de l'article L.1142-15 précité du code de la santé publique. L'Office lui a ainsi adressé deux protocoles d'indemnisation qu'elle a acceptés. C'est donc sur le fondement de l'avis de la CCI du 17 novembre 2015 et des deux protocoles d'indemnisation régularisés avec Mme [E] que l'Oniam a émis l'ordre de recouvrer les indemnisations versées, par le biais du titre de recettes contesté. Sur le bien fondé du titre exécutoire Selon l'article L. 1142-1 du code de la santé publique les professionnels de santé ne sont responsables des conséquences dommageables d'actes de prévention, de diagnostic ou de soins qu'en cas de faute. - Sur l'indication opératoire L'article R. 4127-32 du code de la santé publique dispose que « dès lors qu'il a accepté de répondre à une demande, le médecin s'engage à assurer personnellement au patient des soins consciencieux, dévoués et fondés sur les données acquises de la science, en faisant appel, s'il y a lieu, à l'aide de tiers compétents ». Il en résulte, comme l'a justement rappelé le tribunal, que le principe de liberté de prescription ne trouve application que dans le respect du droit de toute personne de recevoir les soins les plus appropriés à son âge et à son état, conformes aux données acquises de la science et ne lui faisant pas courir de risques disproportionnés par rapport au bénéfice escompté. Il doit à cet égard être retenu qu'au sens de l'article R. 4127-32 précité, les données acquises de la science sur lesquelles les soins prodigués par le médecin doivent être fondés, sont en l'espèce constituées par les recommandations de bonne pratique formulées par la Haute Autorité de Santé (HAS) au mois de janvier 2009, applicables à la date de l'intervention, et intitulées « obésité : prise en charge chirurgicale chez l'adulte ». Il est tout d'abord précisé dans ce document que « Les recommandations proposées ont été classées en grade A, B ou C selon les modalités suivantes : - une recommandation de grade A est fondée sur une preuve scientifique établie par des études de fort niveau de preuve comme des essais comparatifs randomisés de forte puissance et sans biais majeur ou méta-analyse d'essais comparatifs randomisés, analyse de décision fondée sur des études bien menées (niveau de preuve 1) ; - une recommandation de grade B est fondée sur une présomption scientifique fournie par des études de niveau intermédiaire de preuve, comme des essais comparatifs randomisés de faible puissance, des études comparatives non randomisées bien menées, des études de cohorte (niveau de preuve 2) ; - une recommandation de grade C est fondée sur des études de moindre niveau de preuve, comme des études cas-témoins (niveau de preuve 3), des études rétrospectives, des séries de cas, des études comparatives comportant des biais importants (niveau de preuve 4). En l'absence d'études, les recommandations sont fondées sur un accord professionnel au sein du groupe de travail réuni par la HAS, après consultation du groupe de lecture. L'absence de gradation ne signifie pas que les recommandations ne sont pas pertinentes et utiles. Elle doit, en revanche, inciter à engager des études complémentaires. Dans le cadre de ces recommandations sur la chirurgie bariatrique, la littérature identifiée était très abondante mais de niveau de preuve intermédiaire ou le plus souvent faible ; en conséquence, les recommandations sont majoritairement de grade C ou fondées sur un accord professionnel. » Ces recommandations indiquent que « la chirurgie bariatrique est indiquée chez des patients adultes réunissant l'ensemble des conditions suivantes : - patients avec un IMC ' 40 kg/m² ou bien avec un IMC ' 35 kg/m² associé à au moins une comorbidité susceptible d'être améliorée après la chirurgie (notamment hypertension artérielle, syndromes d'apnées hypopnées obstructives du sommeil et autres troubles respiratoires sévères, désordres métaboliques sévères, en particulier diabète de type 2, maladie ostéo-articulaires invalidantes, stéatohépatite non alcoolique) (grade B); - en deuxième intention après échec d'un traitement médical nutritionnel, diététique et psychothérapeutique bien conduit pendant 6-12 mois (grade B) ; - en l'absence de perte de poids suffisante ou en l'absence de maintien de la perte de poids (grade B) ; - patients bien informés au préalable, ayant bénéficié d'une évaluation et d'une prise en charge préopératoires pluridisciplinaires (grade C) ; - patients ayant compris et accepté la nécessité d'un suivi médical et chirurgical à long terme (accord professionnel) ; - risque opératoire acceptable (accord professionnel) ». Comme le relève à juste titre la SHAM, il ne s'agit pas de prescriptions impératives pour lesquelles le simple fait de s'en écarter serait de nature à caractériser une faute médicale, mais simplement de recommandations de niveau intermédiaire, voire faible, dont la mise en 'uvre est laissée à l'appréciation du médecin, au regard de sa liberté thérapeutique. En l'espèce, il ressort des deux rapports d'expertise médicale que lorsque Mme [E] a consulté le docteur [H], le 13 mars 2012, elle pesait 105 kg pour 1,75m soit un IMC (indice de masse corporelle) de 34,31, limite à celui préconisé en cas de comorbidité. Son obésité est qualifiée de moyenne par le docteur [C]. S'agissant des comorbidités, le dossier médical du docteur [H] signale des antécédents d'apnée du sommeil, d'hypertension artérielle et de gonalgies bilatérales, pathologies qui sont, selon l'expert judiciaire, le docteur [C], en rapport avec l'obésité et conduisent à classer Mme [E] ASA 3 (sur une échelle de risque croissant de 1 à 6) au décours de la consultation préanesthésique. Le professeur [Y], expert désigné par la CCI, indique : « l'hypertension est modérée et les gonalgies ne sont documentées par aucun examen radiographique pouvant montrer une arthrose. En ce qui concerne le syndrome d'apnée du sommeil, aucun élément dans le dossier ne fait apparaître que ce syndrome existait au moment de la consultation initiale du docteur [H] le 13/03/2012 (...) Si on admet que l'antécédent d'apnée du sommeil peut être considéré comme un facteur de comorbidité, l'indication chirurgicale est à la limite validée, puisque l'IMC est à 34.31 ». Il conclut que « les facteurs de comorbidité qui sont indiqués dans le dossier n'apparaissent pas clairement pour l'expert, notamment vis-à-vis du syndrome d'apnée du sommeil. Le niveau d'IMC qui peut être retenu pour une prise en charge chirurgie bariatrique en cas de comorbidité est de 35 ». Si l'apnée du sommeil peut ne pas être retenue comme une comorbidité, n'étant pas active au moment des faits ainsi que l'a déclaré Mme [E], la réalité de l'hypertension artérielle et des troubles ostéo-articulaires, qui font partie, d'après l'HAS, des comorbidités, ne peut être sérieusement discutée, de sorte que, comme l'a retenu le tribunal, la première condition doit être considérée comme remplie au regard de la proximité l'IMC de la patiente (34,31) avec l'IMC recommandé (35). Concernant la prise en charge pré-opératoire, le professeur [Y] rappelle que les recommandations indiquent la nécessité d'une prise en charge multidisciplinaire, notamment diététique pendant une période de six mois à un an avant une chirurgie bariatrique et relève que le docteur [H] a rencontré pour la première fois Mme [E] le 13 mars 2012 et l'a opéré 16 jours après, concluant ainsi que si « Mme [E] a pu bénéficier pendant cette période de 16 jours d'un bilan cardiologique, pulmonaire, gastroentérologique, psychologique et nutritionnel, cette décision n'est pas conforme aux recommandations » et que « même si Mme [E] était très demandeuse d'une chirurgie bariatrique, il convenait de lui faire comprendre que cette prise en charge pré-opératoire était un élément essentiel pour aboutir à l'efficacité du traitement chirurgical à long terme ». Il estime par ailleurs que l'information donnée sur les alternatives thérapeutiques n'est pas susceptible d'être effective en l'absence d'une prise en charge multidisciplinaire pré-opératoire d'au moins six mois, permettant de présenter à la patiente l'intérêt et l'efficacité d'un traitement purement médical de l'obésité. Le docteur [C] considère pour sa part que « l'indication chirurgicale pour Mme [E] était justifiée par l'ancienneté de l'obésité, la sévérité de celle-ci (IMC à 35), l'échec des traitements médicaux diététiques entrepris, la présence de complications avérées notamment cardio-vasculaires (hypertension artérielle) et ostéo-articulaires (gonalgies) et l'absence de contre-indication à l'anesthésie » ; que le choix d'une technique chirurgicale restrictive (qui réduit la capacité de l'estomac à la différence des méthodes « malabsorptives » qui, en créant un court-circuit alimentaire, réduisent le volume du bol alimentaire absorbé) était adapté et que parmi les techniques restrictives, le choix de la sleeve gastrectomie, dans le cas de Mme [E], était justifié. S'il indique que « pour l'expert, la mise en place d'un anneau est la règle pour les obésités moyennes, la sleeve gastrectomie étant exclue de nos choix du fait de la fréquence et de la gravité de ses complications », il ajoute que « cette attitude n'est pas consensuelle tant au plan national qu'international et la sleeve gastrectomie reste, pour de nombreuses équipes, l'intervention de référence pour le cas de Mme [E] et précise en conclusion que « cette discussion est du ressort de spécialistes et que le consensus sur les indications de la méthode chirurgicale à retenir est loin d'être définitivement établi dans le cas de Mme [E] ». Il résulte de ces éléments que si l'absence de prise en charge multidisciplinaire durant les 6 à 12 mois précédant l'intervention n'est pas conforme aux recommandations de la Haute Autorité de Santé, l'indication chirurgicale de sleeve gastrectomie, dans le cas de Mme [E], n'est pas pour autant injustifiée et donc fautive. De surcroît, comme l'a relevé le tribunal, tant le docteur [C] que le professeur [Y] ont exclu un lien de causalité entre le caractère non conforme de l'indication chirurgicale et la survenue des complications post-opératoires. Aucun manquement ne peut donc être retenu de chef à l'encontre du docteur [H]. - Sur le devoir d'information En application de l'article L.1111-2 du code de la santé publique, toute personne a le droit d'être informée sur son état de santé. Cette information porte sur les différentes investigations, traitements ou actions de prévention qui sont proposés, leur utilité, leur urgence éventuelle et leurs conséquences. L'article R. 4127-35 du même code précise que « le médecin doit à la personne qu'il examine, qu'il soigne ou qu'il conseille une information loyale, claire et appropriée sur son état, les investigations et les soins qu'il lui propose. Tout au long de la maladie, il tient compte de la personnalité du patient dans ses explications et veille à leur compréhension ». Il résulte de ces dispositions, comme l'a exactement rappelé le premier juge, que : - l'obligation, pour le médecin, de donner au patient des soins attentifs, consciencieux et conformes aux données acquises de la science comporte le devoir de se renseigner avec précision sur son état de santé, afin d'évaluer les risques encourus et de lui permettre de donner un consentement éclairé. - le patient doit ainsi être averti de la nature exacte de l'acte exécuté, de ses risques, ainsi que d'éventuelles alternatives thérapeutiques. Dans cette dernière hypothèse, le devoir du médecin dépasse d'ailleurs la simple obligation d'information, pour se doubler d'un véritable devoir de conseil, le praticien devant ainsi exposer au patient les risques et avantages des différentes techniques envisageables, avant de conseiller celle qui lui paraît la plus adéquate. - le non-respect par un professionnel de santé de son devoir d'information sur les risques inhérents à un acte individuel de prévention, de diagnostic ou de soins peut, lorsque l'un de ces risques se réalise, faire perdre au patient une chance de l'éviter en refusant qu'il soit pratiqué ou encore causer à celui auquel l'information était due un préjudice résultant d'un défaut de préparation aux conséquences de ce risque. La faute commise en ne procédant pas à cette information engage la responsabilité du médecin à son égard, pour sa perte de chance de se soustraire à ce risque en renonçant à l'opération. Il n'en va autrement que s'il résulte de l'instruction qu'informé de la nature et de l'importance de ce risque, il aurait consenti à l'acte en question. En l'espèce, Mme [E] a signé, le jour de la première consultation avec le docteur [H], soit le 13 mars 2012, un consentement éclairé et a reconnu lors des opérations expertales qu'elle avait été informée des alternatives thérapeutiques, des différentes interventions possibles et des risques présentés par l'opération envisagée. A cet égard, le docteur [C] rapporte les propos de Mme [E] selon lesquels l'hypothèse d'un anneau gastrique a été repoussée par le docteur [H] au motif que ce type d'intervention ne se faisait plus mais qu'en tout état de cause, « elle voulait avoir une sleeve gastrectomie », les résultats rapportés par une amie sur les bénéfices de cette intervention lui paraissant probants. Il indique également que les complications à type de fistule ont été exposées et reprises en consultation pré-anesthésique. Le professeur [Y] indique pour sa part que si les conditions de réalisation de l'intervention et la possibilité de survenue des complications ont sans doute été expliquées à Mme [E], l'absence de délai minimum de six mois imposé par les recommandations indique que la patiente n'a pu avoir une explication claire sur les alternatives thérapeutiques. Si le tribunal a relevé la précipitation avec laquelle a été conduite la procédure chirurgicale au regard du délai de 16 jours entre la consultation au cours de laquelle l'indication chirurgicale a été formulée et acceptée et la réalisation de l'intervention, il a également à juste titre précisé que le délai de 15 jours conditionnant la prise en charge de l'acte par la sécurité sociale (invoqué par la SHAM) ne saurait se confondre avec la condition d'une tentative de traiter médicalement l'obésité avant de pratiquer la chirurgie bariatrique et que le devoir d'information était distinct de l'obligation de soumettre la patiente à une alternative thérapeutique, le devoir d'information devant être circonscrit à la délivrance d'informations certes complètes mais restant « théoriques ». Il a par ailleurs relevé que Mme [E] avait consulté le docteur [H] en ayant comme désir fermement exprimé de pratiquer une sleeve gastrectomie au vu de l'expérience réussie de l'une de ces amies et qu'aucun élément du dossier ne permettait d'établir qu'elle aurait renoncé à son projet dans le cas d'un délai plus conforme aux recommandations au regard de sa détermination, preuve indispensable pour caractériser le perte de chance indemnisable que le défaut d'information est susceptible d'avoir entraîné. C'est donc à bon droit que le premier juge a retenu que le manquement au devoir d'information n'était pas caractérisé. Les fautes reprochées au docteur [H] n'étant pas démontrées, le jugement sera en conséquence confirmé en ce qu'il a annulé le titre exécutoire, privé de fondement, l'assureur du docteur [H] n'ayant aucune obligation de réparer le dommage subi par Mme [E] et en ce qu'il a, par voie de conséquence, débouté l'Oniam de ses demandes de condamnation de la SHAM à lui payer la somme de 56.846,12 euros avec intérêts au taux légal capitalisés, l'indemnité prévue par l'article L. 1142-15 du code de la santé publique et les frais d'expertise. Sur les demandes de la CPAM Le jugement étant confirmé en ce qu'il a annulé le titre exécutoire n° 257 selon bordereau n°74 émis le 17 mai 2018 par l'Oniam au titre de l'indemnisation en substitution de Mme [E], il le sera également en ce qu'il a débouté la CPAM de Seine-Saint Denis de ses demandes formées au titre de son recours subrogatoire prévu par l'article L. 376-1 du code de la sécurité sociale. Sur les dépens et frais irrépétibles Le sens du présent arrêt conduit à la confirmation des dispositions du jugement relatives aux dépens et frais irrépétibles de première instance, mis à la charge de l'Oniam. Ajoutant au jugement, il y a lieu de condamner l'Oniam, qui succombe en son recours, aux dépens d'appel, qui pourront être recouvrés directement par Maître Karima Taouil en application des articles 696 et suivants du code de procédure civile. Enfin, tenu aux dépens, l'Oniam sera également condamné à payer à la SHAM la somme de 2.000 euros au titre des frais irrépétibles engagés en appel en application de l'article 700 du même code. Il ne peut, de ce fait, prétendre à l'application de ce texte à son profit. PAR CES MOTIFS La cour, Confirme le jugement déféré en toutes ses dispositions, Y ajoutant Condamne l'Oniam à payer à la SHAM la somme de 2.000 euros au titre de l'article 700 du code de procédure civile, Condamne l'Oniam aux dépens d'appel qui pourront être recouvrés directement par Maître Karima Taouil conformément aux dispositions de l'article 699 du code de procédure civile, Déboute les parties de leurs demandes plus amples et contraires. LE GREFFIER, LA PRÉSIDENTE,