Cour d'appel, 9ème Ch Sécurité Sociale, 16 avril 2025, n° 22/05463

Motivation

MOTIFS DE LA DÉCISION : En préalable, il y a lieu d'indiquer que Mme [J]-[Z] ne conteste pas la décision de première instance qui l'a déclarée irrecevable en son recours en contestation de l'avertissement du 21 février 2019 pour cause de forclusion. 1 - Sur la régularité de la procédure d'indu : Mme [J]-[Z] fait valoir que la caisse a diligenté à son encontre un contrôle médical de son activité au sens des dispositions des articles L.315-1 et D. 315-3 du code de la sécurité sociale et non un contrôle administratif de facturation ; qu'il appartient à la cour de requalifier la nature du contrôle opéré par la caisse ; que dès lors que la caisse s'est trouvée dans l'obligation de recueillir l'avis de son médecin conseil, l'existence d'un contrôle médical est démontrée ; que la caisse se devait de respecter les articles R. 315-1 et suivants du code de la sécurité sociale et l'article 4.1 de la charte du contrôle de l'activité des professionnels de santé par l'assurance maladie, ce qu'elle n'a pas fait. La caisse réplique que la notification d'indu remise à Mme [J]-[Z] vise expressément l'article L. 133-4 du code de la sécurité sociale, lequel est relatif à l'inobservation des règles de tarification ou de facturation que celle-ci mentionne également 'la caisse primaire d'assurance maladie d'Ille-et-Vilaine a procédé à l'analyse de vos facturations...' et 'A l'issue de cette analyse, plusieurs anomalies de facturations ont été détectées par les service de la caisse...' ; que les tableaux joints à cette notification mettent en lumière différentes anomalies de facturation ; que la convocation du 19 décembre 2019 avait pour seul objet la remise en main propre de la notification d'indu et des tableaux joints ; que dans le cadre d'un contrôle de la facturation, aucune disposition n'impose à la caisse d'informer préalablement le débiteur des raisons de sa convocation et de la possibilité de se faire assister de la personne de son choix. Sur ce : En l'espèce, le courrier de notification d'indu du 19 décembre 2018 a clairement informé Mme [J]-[Z] du cadre juridique du contrôle : 'Dans le cadre de ses missions de contrôle, la caisse primaire d'assurance maladie d'Ille-et-Vilaine a procédé à l'analyse de vos facturations sur la période du 15/03/2016 au 05/01/2018. A l'issue de cette analyse, plusieurs anomalies de facturations ont été détectées par les service de la caisse : - facturation à 100 % maternité hors période d'exonération du ticket modérateur, - non-respect de la règle d'association de l'acte, - non-respect de la CCAM'. Ce courrier fait expressément référence aux dispositions des articles L.133-4 et R. 133-9-1 du code de la sécurité sociale relatives à l'inobservation des règles de tarification ou de facturation. Les griefs reprochés à Mme [J]-[Z] ne portent pas sur l'aspect médical de sa pratique. Le fait que le contrôle ait été initié en raison d'une activité de Mme [J]-[Z] plus soutenue que la moyenne des sages-femmes du secteur et que les services de la caisse aient pu consulter les agendas de l'intéressée ne sont pas des éléments de nature à remettre en cause la nature du contrôle. Il en va de même du recours à l'avis de son médecin conseil sur certains points. La caisse a donc bien diligenté un contrôle administratif des facturations transmises par Mme [J]-[Z] lequel obéit aux seules règles des articles L.133-4 et R. 133-9-1 du code de la sécurité sociale. L'article L. 133-4 du code de la sécurité sociale dans sa version en vigueur au moment du contrôle dispose : 'En cas d'inobservation des règles de tarification ou de facturation : 1° Des actes, prestations et produits figurant sur les listes mentionnées aux articles L. 162-1-7, L. 162-17, L. 165-1, L. 162-22-7, L. 162-22-7-3 et L.162-23-6 ou relevant des dispositions des articles L. 162-22-1, L.162-22-6 et L. 162-23-1 ; 2° Des frais de transports mentionnés à l'article L. 160-8, l'organisme de prise en charge recouvre l'indu correspondant auprès du professionnel ou de l'établissement à l'origine du non-respect de ces règles et ce, que le paiement ait été effectué à l'assuré, à un autre professionnel de santé ou à un établissement. Il en est de même en cas de facturation en vue du remboursement, par les organismes d'assurance maladie, d'un acte non effectué ou de prestations et produits non délivrés. [...] L'action en recouvrement, qui se prescrit par trois ans, sauf en cas de fraude, à compter de la date de paiement de la somme indue, s'ouvre par l'envoi au professionnel ou à l'établissement d'une notification de payer le montant réclamé ou de produire, le cas échéant, leurs observations. Si le professionnel ou l'établissement n'a ni payé le montant réclamé, ni produit d'observations et sous réserve qu'il n'en conteste pas le caractère indu, l'organisme de prise en charge peut récupérer ce montant par retenue sur les versements de toute nature à venir. En cas de rejet total ou partiel des observations de l'intéressé, le directeur de l'organisme d'assurance maladie adresse, par lettre recommandée, une mise en demeure à l'intéressé de payer dans le délai d'un mois. La mise en demeure ne peut concerner que des sommes portées sur la notification. Lorsque la mise en demeure reste sans effet, le directeur de l'organisme peut délivrer une contrainte qui, à défaut d'opposition du débiteur devant le tribunal des affaires de sécurité sociale, comporte tous les effets d'un jugement et confère notamment le bénéfice de l'hypothèque judiciaire. Une majoration de 10 % est applicable aux sommes réclamées qui n'ont pas été réglées aux dates d'exigibilité mentionnées dans la mise en demeure. Cette majoration peut faire l'objet d'une remise. Un décret en Conseil d'Etat définit les modalités d'application des quatre alinéas qui précèdent'. Il résulte de ce texte que la caisse n'avait pas à informer Mme [J]-[Z] de la tenue d'un contrôle de sa facturation avant la notification de l'indu. De plus, aucun entretien contradictoire n'est légalement prévu dans ce cadre. Si la charte du contrôle de l'activité des professionnels de santé édicte des obligations à la charge de la caisse avant l'envoi de la notification d'indu, y compris dans le cadre d'un contrôle administratif des facturations, cette charte est dépourvue de toute portée normative (2e Civ., 16 mars 2023, pourvoi n° 21-11.471). Il est du reste indiqué dans son préambule que 'la charte n'a pas vocation à se substituer aux textes législatifs, réglementaires et conventionnels'. Il ressort enfin du courrier de notification de l'indu qu'était précisé le détail des anomalies et griefs ; était également joint en annexe le tableau récapitulatif reprenant pour chaque patiente, la date et la nature des soins facturés, la date de paiement, la cotation facturée, le montant remboursé, le montant de l'indu, des observations. Cette notification d'indu informait également Mme [J]-[Z] qu'elle avait la possibilité de contester cette décision en saisissant la commission de recours amiable de l'organisme dans le délai de deux mois de sa réception, ce qu'elle a fait. La procédure qui a été menée dans le respect des textes en vigueur est par conséquent régulière. Ce moyen sera rejeté et le jugement confirmé sur ce point. 2 - Sur le bien-fondé de l'indu : Il appartient à l'organisme social qui engage une action en répétition de l'indu fondée, en application de l'article L. 133-4 du code de la sécurité sociale, sur la méconnaissance des règles de tarification et de facturation fixées par l'article L. 162-1-7 du code de la sécurité sociale, d'établir l'existence du paiement d'une part, son caractère indu d'autre part. Conformément à l'article 1358 du code civil, cette preuve peut être rapportée par tout moyen (2e Civ., 7 avril 2022, pourvoi n° 20-20.930 ; 2e Civ., 30 novembre 2023, pourvoi n°21-24.899). La preuve du caractère indu des paiements litigieux relève de l'appréciation souveraine des juges du fond (2e Civ., 7 avril 2022, pourvoi n° 20-20.930). Par la production en annexe de la notification d'indu du 19 décembre 2018 de tableaux précis et détaillés qui reprennent notamment les numéros des bénéficiaires, les noms, prénoms et numéros de sécurité sociale des assurées, les dates des prescriptions, les dates des soins, les actes côtés, le grief, l'indu calculé, la caisse établit en l'espèce suffisamment la nature et le montant de l'indu (2e Civ., 23 janvier 2020, pourvoi n° 19-11.698). Il appartient dès lors à Mme [J]-[Z] d'apporter des éléments pour contester l'inobservation des règles de facturation et de tarification retenue par l'organisme de prise en charge au terme du contrôle. Sous le bénéfice de ces rappels et observations, il convient de reprendre les contestations développées par Mme [J]-[Z] par type de grief. 2.1 - Sur la facturation à 100 % maternité hors période d'exonération du ticket modérateur (indu de 54 857,11 euros) : L'article L. 160-9 du code de la sécurité sociale, dans sa rédaction applicable du 1er janvier 2016 au 1er mars 2019, dispose : 'La protection sociale contre les risques et conséquences de la maternité couvre l'ensemble des frais médicaux, pharmaceutiques, d'analyse et d'examens de laboratoires, d'appareils et d'hospitalisation relatifs ou non à la grossesse, à l'accouchement et à ses suites, intervenant au cours d'une période définie par décret. Lorsque l'accouchement a lieu avant le début de cette période, l'assurance maternité prend en charge l'ensemble des frais mentionnés ci-dessus à compter de la date d'accouchement et jusqu'à l'expiration de ladite période. La protection sociale contre les risques et conséquences de la maternité couvre également : 1° Les frais d'examens prescrits en application du deuxième alinéa de l'article L. 2122-1 et des articles L. 2122-3 et L. 2132-2 du code de la santé publique ; 2° Les autres frais médicaux, pharmaceutiques, d'analyses et d'examens de laboratoires, d'appareils et d'hospitalisation relatifs à la grossesse, à l'accouchement et à ses suites, dont la liste est fixée par arrêté du ministre chargé de la sécurité sociale. L'assuré et ses ayants droit ne supportent aucune participation aux frais prévus au présent article'. L'article D. 160-3 du même code précise: 'La période mentionnée au premier alinéa de l'article L 160-9 débute quatre mois avant la date présumée de l'accouchement et se termine douze jours après l'accouchement'. Il résulte de ces dispositions que l'assurance maladie prend en charge, au titre du risque maternité, des soins en rapport avec l'état de grossesse des assurées à hauteur de 100 % à compter du premier jour du 6ème mois de grossesse et qu'antérieurement à cette date, les soins doivent être facturés au titre du risque maladie, hormis les examens prénataux obligatoires et les séances de préparation à l'accouchement. La caisse reproche à Mme [J]-[Z] d'avoir facturé des soins en risque maternité pour des patientes ne remplissant pas les conditions administratives pour en bénéficier, en l'occurrence avant le premier jour du 6ème mois de grossesse. Mme [J]-[Z] ne conteste pas le grief mais fait valoir une erreur involontaire liée à une mauvaise maîtrise informatique des cotations et indique qu'il ne lui est plus possible, compte tenu de la prescription, de solliciter des mutuelles des patientes qu'elles reversent la part excédant le tarif remboursé. Elle reproche à la caisse de n'avoir pas automatiquement retraité les factures au titre de l'assurance maladie, comme l'a fait la caisse primaire d'assurance maladie du Finistère en mars 2017 pour une de ses factures (sa pièce n°28). Cependant, informée du problème, Mme [J]-[Z] n'a pas modifié pour autant sa pratique pour l'avenir et il ne saurait être imposé à la caisse de procéder à la vérification de toutes les factures transmises par les professionnels de santé. Le praticien de santé est responsable de sa facturation, le système étant déclaratif. L'indu de ce chef est par conséquent justifié. 2.2 - Sur le non-respect de la CCAM : ' Sur la double facturation des actes d'échographie biométrique et morphologique (indu de 1 558,58 euros) : La caisse reproche à Mme [J]-[Z] d'avoir facturé plusieurs échographies morphologiques lors d'un même trimestre, pour 13 patientes. L'article III-3 du livre III de la CCAM (classification commune des actes médicaux - dispositions diverses) prévoit : '(...) Il est rappelé que ces actes d'échographie biométrique et morphologique de la grossesse ne peuvent être facturés qu'une seule fois par trimestre. Chacun de ces deux actes (acte d'échographie et consultation) est facturé à taux plein'. Mme [J]-[Z] n'articule pas de moyen de contestation au titre de ce grief. ' Sur la multiple facturation d'actes codés JQQJ037 (indu de 1 304,16 euros) : La caisse reproche à Mme [J]-[Z] d'avoir facturé, pour 46 patientes, plus d'un acte codé JQQJ037 (acte d'échographie par voie vaginale de mesure de la longueur du canal cervical du col de l'utérus) par trimestre de grossesse. Elle fait valoir qu'il appartenait à l'intéressée de démontrer que le surnombre d'actes codés JQQJ037 l'a été sur la base de prescriptions médicales établies par un autre praticien que celui ayant établi la première prescription trimestrielle mentionnant l'échographie codée JQQJ037, ce qu'elle ne fait pas. Il n'est pas contesté que la législation en vigueur prévoit que l'acte d'échographie de mesure du canal cervical, à l'instar des actes d'échographie biométrique et morphologique, ne peut être facturé qu'une seule fois par trimestre. Mme [J]-[Z] indique qu'en raison du secret médical, elle a été contrainte de produire des prescriptions et compte rendus médicaux anonymisés pour justifier de sa facturation. La caisse indique que du fait de cette anonymisation, elle n'a pu rattacher les prescriptions aux 46 patientes concernées. Si la Haute Autorité de Santé envisage la possibilité d'une mesure bi-mensuelle de la longueur du col de l'utérus de la 12ème à la 24ème semaine, cela ne concerne que des patientes présentant des facteurs de risques identifiés (malformations utérines, antécédents d'APS, de fausses couches tardives ou de chirurgie du col). Il sera noté que les noms des patientes figurent sur le tableau joint à la notification d'indu de sorte que Mme [J]-[Z] pouvait, sans violer le secret médical, produire les prescriptions entières ; s'agissant des comptes rendus médicaux, le service médical de la caisse était en mesure de les étudier afin de vérifier le contexte de passation de l'acte. La règle de facturation n'ayant pas été respectée et Mme [J]-[Z] ne démontrant pas que les patientes concernées relevaient d'un régime d'exception, l'indu de ce chef est par conséquent établi. ' Sur la facturation d'actes codés JQQJ037 avant 22 semaines d'aménorrhée (indu de 367,84 euros) : La caisse reproche à Mme [J]-[Z] d'avoir facturé, pour 11 patientes, des actes d'échographie par voie vaginale de mesure de la longueur du canal cervical du col de l'utérus avant 22 semaines d'aménorrhée. Elle précise que cet acte ne peut être pris en charge avant cette date sauf cas particuliers. Le service médical de la caisse a considéré que Mme [J]-[Z] ne démontrait pas que les patientes en cause justifiaient une prise en charge particulière de la caisse. Mme [J]-[Z] ne produit aucun élément probant de nature à remettre en cause cet avis. L'indu est par conséquent justifié. 2.3 - Sur le non-respect de la règle d'association des actes (indu de 19 073,76 euros) : La caisse reproche à Mme [J]-[Z] d'avoir facturé à 100 %, à des dates différentes mais très proches, deux actes d'échographie (échographie morphologique et échographie du canal cervical du col de l'utérus),dans les faits réalisés le même jour. Il ressort de l'article III-3 du livre III de la CCAM s'agissant de l'association d'actes techniques : 'Pour l'association d'actes techniques, le médecin ou le chirurgien-dentiste code les actes réalisés et indique, pour chacun d'entre eux, le code correspondant à la règle d'association devant être appliquée. Ces règles sont précisées ci-dessous et leurs modalités de codage sont décrites à l'annexe 2. 1. Règle générale : L'association de deux actes au plus, y compris les gestes complémentaires, peut être tarifée. L'acte dont le tarif hors modificateurs est le plus élevé est tarifé à taux plein, le second est tarifé à 50 % de sa valeur. [...] 2. Dérogations : [...] d) Pour les actes d'échographie, lorsque l'examen porte sur plusieurs régions anatomiques, un seul acte doit être tarifé, sauf dans le cas d'examen d'organes intra-abdominaux et/ou pelviens et d'un ou plusieurs organes suivants : sein, thyroïde, testicules. L'acte de guidage échographique ne peut être tarifé qu'avec les actes dont le libellé précise qu'ils nécessitent un guidage échographique. Dans les cas où l'association est autorisée, la règle générale s'applique.' Ces règles valent tant pour les médecins que pour les sages-femmes qui réalisent des actes d'échographie. Il en résulte que sauf cas particuliers, la facturation de deux échographies le même jour n'est pas autorisée. Si ces actes sont réalisés le même jour, un seul est pris en charge par la caisse. Il n'est de ce fait pas possible d'appliquer la règle générale qui permet la facturation du second acte à 50% comme le sollicite à tort Mme [J]-[Z] pour les deux actes d'échographie considérés. Il s'avère en outre, au regard des dates des actes facturés et des auditions des patientes réalisées par l'enquêteur assermenté de la caisse (pièce n°11 de la caisse), que Mme [J]-[Z] a établi de fausses déclarations s'agissant de la date du second acte d'échographie pris en charge par la caisse, pour obtenir une facturation à 100 % de celui-ci. Si Mme [J]-[Z] fait valoir le caractère complexe des règles de facturation, il demeure qu'il lui appartenait de se former à la nomenclature, celle-ci étant responsable de ses facturations, sans qu'elle puisse opposer utilement le manque de clarté des réponses des différents intervenants qu'elle a sollicités postérieurement à la notification d'indu. En conséquence de l'ensemble de ces éléments, le jugement sera confirmé en toutes ses dispositions. 3 - Sur les frais irrépétibles et les dépens : Il n'apparaît pas équitable de laisser à la charge de la caisse ses frais irrépétibles. Mme [J]-[Z] sera en conséquence condamnée à lui verser à ce titre la somme de 1 000 euros. Les dépens de la présente procédure d'appel seront laissés à la charge de Mme [J]-[Z] qui succombe à l'instance et qui de ce fait ne peut prétendre à l'application des dispositions l'article 700 du code de procédure civile.