Sommaire
La prise en charge des actes codés AHQP004 est subordonnée au respect du principe de l'acte global. Dès lors que ces actes constituent un accessoire indissociable des séances de stimulation magnétique transcrânienne répétée (rTMS), non prises en charge par l'assurance maladie, ils apparaissent comme un temps obligé de ces dernières et ne peuvent être regardés comme des actes isolés au sens de la Classification commune des actes médicaux
En-tête
CIV. 2 LM COUR DE CASSATION ______________________ Audience publique du 20 mars 2025 Cassation Mme MARTINEL, président Arrêt n° 258 F-B Pourvoi n° F 23-10.884 R É P U B L I Q U E F R A N Ç A I S E _________________________ AU NOM DU PEUPLE FRANÇAIS _________________________ ARRÊT DE LA COUR DE CASSATION, DEUXIÈME CHAMBRE CIVILE, DU 20 MARS 2025 La caisse primaire d'assurance maladie (CPAM) de Maine-et-Loire, dont le siège est [Adresse 1], a formé le pourvoi n° F 23-10.884 contre le jugement rendu le 14 novembre 2022 par le tribunal judiciaire d'Angers (pôle social), dans le litige l'opposant à M. [Y] [T], domicilié [Adresse 2], défendeur à la cassation. La demanderesse invoque, à l'appui de son pourvoi, un moyen unique de cassation. Le dossier a été communiqué au procureur général. Sur le rapport de Mme Le Fischer, conseiller, les observations de la SCP Foussard et Froger, avocat de la caisse primaire d'assurance maladie de Maine-et-Loire, de la SCP Gaschignard, Loiseau et Massignon, avocat de M. [T], et l'avis de Mme Tuffreau, avocat général référendaire, après débats en l'audience publique du 5 février 2025 où étaient présentes Mme Martinel, président, Mme Le Fischer, conseiller rapporteur, Mme Renault-Malignac, conseiller doyen, et Mme Gratian, greffier de chambre, la deuxième chambre civile de la Cour de cassation, composée des président et conseillers précités, après en avoir délibéré conformément à la loi, a rendu le présent arrêt.
Faits et procédure
Faits et procédure 1. Selon le jugement attaqué (tribunal judiciaire d'Angers, 14 novembre 2022), rendu en dernier ressort, et les productions, M. [T] (le professionnel de santé), médecin algologue exerçant à titre libéral, a fait l'objet d'un contrôle portant sur l'application des règles de facturation et de tarification des actes professionnels pour les années 2017 et 2018. 2. La caisse primaire d'assurance maladie de Loire-Atlantique, agissant tant pour son compte que pour celui de la caisse primaire d'assurance maladie de Maine-et-Loire (la caisse), lui a notifié, le 7 août 2020, un indu en raison de la facturation d'actes codés AHQP004, réalisés préalablement à des séances de stimulation magnétique transcrânienne répétée (rTMS), non prises en charge par l'assurance maladie. 3. Le professionnel de santé a contesté l'indu réclamé par la caisse, pour un certain montant, devant une juridiction chargée du contentieux de la sécurité sociale.
Moyens
Examen du moyen Sur le moyen, pris en ses première, deuxième, quatrième et cinquième branches
Motivation
4. En application de l'article 1014, alinéa 2, du code de procédure civile, il n'y a pas lieu de statuer par une décision spécialement motivée sur ces griefs qui ne sont manifestement pas de nature à entraîner la cassation.
Moyens
Mais sur le moyen, pris en sa troisième branche Enoncé du moyen 5. La caisse fait grief au jugement d'annuler la notification de l'indu et de la débouter de sa demande reconventionnelle en paiement, alors « que chaque libellé de la classification commune des actes médicaux (CCAM) décrit un acte global qui comprend l'ensemble des gestes nécessaires à sa réalisation dans le même temps d'intervention ou d'examen, conformément aux données acquises de la science et au descriptif de l'acte dans la liste ; que l'acte global est soit un acte isolé, qui peut être réalisé de manière indépendante, soit une procédure, qui est le regroupement usuel et pertinent d'actes isolés ; qu'il en résulte qu'un acte isolé ne peut être facturé à l'assurance maladie lorsqu'il n'est pas réalisé de manière indépendante et notamment lorsqu'il est associé à un autre acte dont il constitue le préalable nécessaire, peu important que cet autre acte figure ou non à la CCAM ; qu'en décidant le contraire, les juges du fond ont violé les articles I-6 des dispositions générales de la CCAM et L. 162-1-7 du code de la sécurité sociale, ensemble l'article D. 162-8 du code de la sécurité sociale. »
Motivation
Réponse de la Cour Vu l'article L. 162-1-7 du code de la sécurité sociale, dans sa rédaction applicable au litige, et les articles I-4, alinéa 2, et I-6 des dispositions générales de la classification commune des actes médicaux (CCAM) résultant de la décision du 11 mars 2005 de l'Union nationale des caisses d'assurance maladie : 6. Selon le premier de ces textes, la prise en charge ou le remboursement par l'assurance maladie d'un acte réalisé par un professionnel de santé est subordonné à son inscription sur une liste établie dans les conditions qu'il fixe. 7. Il résulte du deuxième que les médecins sont tenus de respecter les conditions particulières de prescription, d'utilisation ou de réalisation des actes et prestations figurant dans la liste. 8. Aux termes du troisième, pour les actes techniques médicaux de la liste, chaque libellé décrit un acte global qui comprend l'ensemble des gestes nécessaires à sa réalisation dans le même temps d'intervention ou d'examen, conformément aux données acquises de la science et au descriptif de l'acte dans la liste. 9. Ce texte précise que l'acte global est soit un acte isolé, qui peut être réalisé de manière indépendante, soit une procédure, qui est le regroupement usuel et pertinent d'actes isolés. 10. Pour accueillir le recours du professionnel de santé, le jugement retient que la notion d'acte global n'a vocation à s'appliquer que pour les actes médicaux de la CCAM, ce qui n'est pas le cas de la rTMS qui n'est pas prise en compte dans la CCAM mais fait l'objet d'un financement « missions d'intérêt général » (MIG). Il énonce que cette analyse est confirmée par l'article D. 162-8 du code de la sécurité sociale qui prévoit, en son second alinéa, que les dotations MIG participent au financement de ces missions dans la limite des dépenses y afférentes à l'exclusion de la part incombant à d'autres financeurs en application de dispositions législatives ou réglementaires et de celle déjà supportée par l'assurance maladie en application des dispositions législatives ou réglementaires relatives à la prise en charge des soins. Il ajoute que la caisse ne peut pas se fonder sur la notion d'acte global qui entraînerait la prise en charge de l'acte de diagnostic accessoire de l'acte thérapeutique par les dotations MIG, alors que ce mode de financement est expressément exclu s'agissant d'un acte figurant à la CCAM. 11. En statuant ainsi, par des motifs inopérants, alors que, d'une part, la prise en charge des actes codés AHQP004, objet de l'indu, était subordonnée au respect du principe de l'acte global, d'autre part, il ressortait de ses propres constatations que les actes litigieux constituaient un accessoire indissociable des séances de rTMS, de sorte qu'ils apparaissaient comme un temps obligé de ces dernières et ne pouvaient être regardés comme des actes isolés au sens de la CCAM, ce qui était de nature à faire obstacle à leur remboursement par la caisse, le tribunal a violé les textes susvisés.
Dispositif
PAR CES MOTIFS, la Cour : CASSE ET ANNULE, en toutes ses dispositions, le jugement rendu le 14 novembre 2022, entre les parties, par le tribunal judiciaire d'Angers ; Remet l'affaire et les parties dans l'état où elles se trouvaient avant ce jugement et les renvoie devant le tribunal judiciaire de Nantes ; Condamne M. [T] aux dépens ; En application de l'article 700 du code de procédure civile, rejette la demande formée par M. [T] et le condamne à payer à la caisse primaire d'assurance maladie de Maine-et-Loire la somme de 2 000 euros ; Dit que sur les diligences du procureur général près la Cour de cassation, le présent arrêt sera transmis pour être transcrit en marge ou à la suite du jugement cassé ; Ainsi fait et jugé par la Cour de cassation, deuxième chambre civile, prononcé par le président en son audience publique du vingt mars deux mille vingt-cinq, et signé par lui et Mme Renault-Malignac, conseiller doyen, en remplacement du conseiller rapporteur empêché, conformément aux dispositions des articles 452 et 456 du code de procédure civile.