Cour d'appel, Pôle 4 - Chambre 8, 5 juin 2024, n° 21/12897

Motivation

MOTIFS DE LA DÉCISION L'appelant sollicite l'infirmation du jugement faisant essentiellement valoir que : - les conditions « CGSNC 2019 » ont été émises en septembre 2016 alors que le sinistre date du 4 octobre 2015 ; la garantie est due et ne peut être modifiée dès lors que le sinistre est connu de l'assureur ; nonobstant les accords postérieurs ; - le fait générateur ouvre droit à garantie et oblige l'assureur à mobiliser sa garantie tandis que l'éligibilité est la date à laquelle la prestation doit être versée ; l'article L.124-5 du code des assurances prévoit que la garantie couvrant les personnes physiques en dehors de leurs activités professionnelles est déclenchée par le fait dommageable ; - METLIFE a admis par mail de son représentant que les conditions générales applicables sont celles de 2010 et en application de l'article 1998 du code civil, le mandant est tenu par les actes de son mandataire ; - les conditions générales de 2010, seules applicables, précisent en leur article 7 que la garantie est acquise; en conséquence, METLIFE doit payer le capital restant dû à compter de l'accident soit le 4 octobre 2015 ; - lorsqu'une clause n'est pas formelle et limitée, au sens de l'article L. 113-1 du code des assurances, la sanction encourue est sa nullité, obligeant l'assureur à garantir l'assuré ; en l'espèce, la définition de la garantie, ou encore de son exclusion n'est pas formelle dans la mesure où la garantie n'est due que si l'assuré est dans l'incapacité définitive d'exercer toute occupation lui rapportant gain ou profit (assimilable à la 2e catégorie de la Sécurité Sociale) ; cette garantie n'est amenée à être mobilisée que dans des cas restreints c'est-à-dire uniquement lorsqu'une personne est dans l'incapacité d'exécuter la moindre activité lui rapportant un gain ; - le contrat fait bien référence à la 2e catégorie de la Sécurité sociale pour ouvrir droit à garantie ; - METLIFE a mobilisé sa garantie ce qui prouve qu'elle reconnait que celle-ci doit être mobilisée ; - à la date du 10 octobre 2018, il était dû la somme de 139 253,04 euros et celle de 273 045,63 euros soit un total de 412 298,67 euros ; M. [Z] étant assuré pour la moitié il lui est du la somme de 206 149,33 euros ; contrairement à ce que soutient METLIFE, les indemnités réclamées correspondent à l'exécution du contrat ; - enfin, le comportement de METLIFE qui après avoir exécuté partiellement le contrat, tente de le contourner démontre sa mauvaise foi et justifie une condamnation pour résistance abusive. L'intimée sollicite la confirmation du jugement faisant essentiellement valoir que : - seules les conditions générales CGSNC19 sont applicables ; - tant les Conditions Générales initiales CGSNC10 que celles CGSNC19 prévoient que la garantie IPT METLIFE n'est due qu'à compter de la consolidation de l'invalidité ; cette date ayant été fixée au 1er août 2018 par la CPAM et à la suite de l'expertise du 9 octobre 2018; - contrairement à ce que sous-entend M. [Z], dans son courriel du 10 mars 2015, METLIFE confirmait l'applicabilité des CGSNC10 uniquement en ce qui concernait la police n° S200215687 à effet du 1er décembre 2010 ; les Conditions Générales CGSNC19 ont donc également pris effet au 10 avril 2017 avec la signature des nouvelles polices souscrites soit, postérieurement au courriel du 10 mars 2015 ; - il appartient à M. [Z], qui sollicite l'application de la garantie IPT, de rapporter la preuve que les conditions requises par les polices pour mettre en 'uvre la garantie sont réunies, sans qu'il puisse lui être opposé la moindre contestation sérieuse ; en l'espèce, M. [Z] échoue à nouveau à apporter la preuve, qui lui incombe, de l'état d'invalidité au sens de la police d'assurance dont il demande la mobilisation ; en effet, l'état de santé de M. [Z] ne correspond pas à la définition contractuelle de l'IPT ; - le fait que la CPAM ait octroyé une pension d'invalidité temporaire à M. [Z] n'emporte pas de droit le bénéfice de la garantie IPT ; - il ressort de l'examen du médecin conseil de l'assureur qui l'a examiné qu'il présente un taux d'invalidité global inférieur au 66 % requis ; - M. [Z] ne rapporte pas la preuve du caractère dolosif ou malveillant du refus par METLIFE de lui payer une indemnité d'assurance. Sur ce, Sur la mobilisation de la garantie IPT Aux termes de l'article 1134 du code civil, dans sa rédaction antérieure à l'ordonnance n° 2016-131 du 10 février 2016 applicable au litige, ' les conventions légalement formées tiennent lieu de loi à ceux qui les ont faites. Elles ne peuvent être révoquées que de leur consentement mutuel, ou pour les cause que la loi autorise. Elles doivent être exécutées de bonne foi'. En application de l'article 1315 du même code, 'celui qui réclame l'exécution d'une obligation doit la prouver . Réciproquement, celui qui se prétend libéré, doit justifier le paiement ou le fait qui a produit l'extinction de son obligation'. En matière d'assurance, il appartient à celui qui réclame le bénéfice de l'assurance d'établir que sont réunies les conditions requises par la police pour mettre en jeu cette garantie et à l'assureur qui invoque une clause d'exclusion de garantie de démontrer la réunion des conditions de fait de cette exclusion. Sur les conditions générales applicables au contrat L'appelant soutient principalement que le fait générateur de la garantie étant survenue le 4 octobre 2015, seules sont applicables les conditions générales CGSNC10 et non les conditions générales CGSNC19 qui n'ont été émises que postérieurement. L'intimé quant à lui pour l'essentiel objecte que les conditions générales CGSNC19 sont applicables dans la mesure où elles sont antérieures à la décision de classement en invalidité 2e catégorie de M. [Z] et à l'expertise fixant la date de consolidation au 1er août 2018. Sur ce, M. [Z] a signé une nouvelle proposition d'assurance le 8 février 2017 faisant explicitement référence aux nouvelles Conditions Générales CGSNC19 dont il a attesté avoir pris connaissance et avoir reçu un exemplaire et à l'issue de laquelle deux nouvelles polices d'assurance n° S200541047 et n° S200541048 ont pris effet au 10 avril 2017. Le tribunal a considéré par des motifs pertinents que la cour adopte, que les nouvelles conditions particulières de la police d'assurance ayant pris effet le 10 avril 2017, ce sont les conditions générales CGSNC19 qui étaient applicables pour la mise en 'uvre de la garantie IPT à la date où a été constatée l'invalidité de M. [Z]. Sur la qualification et le caractère abusif de la clause relative à l'IPT S'agissant de la clause relative à l'IPT, M. [Z] fait valoir que la définition de la garantie, ou encore de son exclusion n'est pas formelle et limitée ; qu'au sens de l'article L. 113-1 du code des assurances, la sanction encourue est sa nullité, obligeant l'assureur à garantir l'assuré ; que dans la mesure où la garantie n'est due que si l'assuré est dans l'incapacité définitive d'exercer toute occupation lui rapportant gain ou profit retenue par l'assureur est abusive ; La société METLIFE fait valoir, au visa de l'article L. 132-1 du code de la consommation et des conditions générales, que ladite clause, qui n'est pas une clause d'exclusion mais une condition de garantie, est régulière et doit trouver à s'appliquer car ses stipulations sont claires, apparentes et compréhensibles et qu'aucun caractère abusif n'est démontré. Sur ce, Les clauses d'exclusion de garantie sont celles qui privent l'assuré du bénéfice de la garantie des risques en considération de circonstances particulières de réalisation du risque. En revanche, la qualification de condition de garantie doit être retenue lorsque l'évènement visé par la clause affecte en permanence le risque couvert. Tel est le cas, en l'espèce, de la clause litigieuse qui définit le périmètre de la garantie IPT en tant que celle-ci est couverte par la garantie et non pour l'exclure du champ de cette garantie. Dès lors qu'il ne s'agit pas d'une clause d'exclusion il n'y a pas lieu de vérifier sa conformité aux dispositions des articles L. 112-4 et L. 113-1 du code des assurances. S'agissant du caractère abusif de la clause, il résulte de la rédaction de l'article L. 131-2 du code de la consommation dans sa version applicable à la date des faits que : 'Dans les contrats conclus entre professionnels et non-professionnels ou consommateurs, sont abusives les clauses qui ont pour objet ou pour effet de créer, au détriment du non professionnel ou du consommateur, un déséquilibre significatif entre les droits et obligations des parties au contrat. Un décret en Conseil d'Etat, pris après avis de la commission instituée à l'article L 5341, détermine une liste de clauses présumées abusives ; en cas de litige concernant un contrat comportant une telle clause, le professionnel doit apporter la preuve du caractère non abusif de la clause litigieuse. Un décret pris dans les mêmes conditions détermine des types de clauses qui, eu égard à la gravité des atteintes qu'elles portent à l'équilibre du contrat, doivent être regardées, de manière irréfragable, comme abusives au sens du premier alinéa. Ces dispositions sont applicables quels que soient la forme ou le support du contrat. Il en est ainsi notamment des bons de commande, factures, bons de garantie, bordereaux ou bons de livraison, billets ou tickets, contenant des stipulations négociées librement ou non ou des références à des conditions générales préétablies. Sans préjudice des règles d'interprétation prévues aux articles 1156 à 1161, 1163 et 1164 du code civil, le caractère abusif d'une clause s'apprécie en se référant, au moment de la conclusion du contrat, à toutes les circonstances qui entourent sa conclusion, de même qu'à toutes les autres clauses du contrat. Il s'apprécie également au regard de celles contenues dans un autre contrat lorsque la conclusion ou l'exécution de ces deux contrats dépendent juridiquement l'une de l'autre. Les clauses abusives sont réputées non écrites. L'appréciation du caractère abusif des clauses au sens du premier alinéa ne porte ni sur la définition de l'objet principal du contrat ni sur l'adéquation du prix ou de la rémunération au bien vendu ou au service offert pour autant que les clauses soient rédigées de façon claire et compréhensible. Le contrat restera applicable dans toutes ses dispositions autres que celles jugées abusives s'il peut subsister sans lesdites clauses. Les dispositions du présent article sont d'ordre public'; Aux termes de l'article 9 des conditions générales de la police applicables : ' L'assuré sera considéré en invalidité Permanente et Totale si le taux d'invalidité 'N' est supérieur ou égal à 66 %; Le taux de cette invalidité appelé 'N' est déterminé par voie d'expertise médicale, en fonction du taux d'Invalidité Permanente Professionelle et du taux d'Invalidité Permanente Fonctionnelle (...) et par application du tableau croisé ci-dessous.' En présence de cette clause, claire et précise, ne nécessitant aucune interprétation, les conditions contractuelles des polices d'assurance doivent donc être appliquées, et M. [Z] doit démontrer, pour pouvoir bénéficier de la garantie Invalidité Permanente Totale, un taux d'invalidité supérieur ou égal à 66 %. Cette clause n'entraîne pas une restriction substantielle de garantie, et n'a pas pour objet de créer un déséquilibre significatif entre les droits et obligations des parties au détriment du non-professionnel ou du consommateur de sorte qu'elle ne présente pas de caractère abusif au sens de l'article L. 131-2 du code de la consommation. Le fait que la CPAM ait octroyé une pension d'invalidité temporaire à M. [Z] n'emporte pas de droit le bénéfice de la garantie IPT. Il ne peut se prévaloir de son classement en invalidité 2e catégorie par la sécurité sociale, les stipulations contractuelles qui reposent sur des critères différents devant prévaloir sur les dispositions du code de la sécurité sociale et l'application qui peut en être faite par les organismes sociaux. Il convient de s'attacher aux conditions précises figurant au contrat lorsqu'il s'agit de définir les notions d'incapacité ou d'invalidité. Sur la demande de paiement du capital L'article 25 des Conditions Générales des polices d'assurances stipule que « La preuve de l'invalidité incombe à l'assuré ». La société METLIFE a pris sa décision en se fondant sur les constatations de son médecin-conseil, qui a conclu que l'état de M. [Z] ne correspondait pas à la définition de la garantie IPT. Il appartient à M. [Z], qui sollicite l'application de cette garantie de rapporter la preuve que les conditions requises par les polices pour mettre en 'uvre la garantie sont réunies. Or en l'espèce, M. [Z] échoue à apporter cette preuve, qui lui incombe, de l'état d'invalidité au sens de la police d'assurance dont il demande la mobilisation. Il résulte en effet de l'examen du médecin conseil de l'assureur qui a examiné M [Z] que ce dernier présente un taux d'incapacité fonctionnel de 20 % et professionnel de 100 % soit, un taux d'invalidité global de 58,5 %, inférieur au taux de 66 % requis. M. [Z] sera en conséquence débouté de ses demandes au titre de l'IPT ainsi que de sa demande de capitalisation des intérêts et le jugement sera confirmé. Sur la demande de dommages et intérêts Le tribunal a considéré qu'aucune résistance abusive n'était démontrée à l'encontre de l'assureur METLIFE et a débouté M. [Z] de sa demande de dommages et intérêts. M. [Z] sollicite l'infirmation du jugement et la condamnation de l'assureur à lui payer une somme de 20 000 euros à titre de dommage et intérêts, ce à quoi l'assureur s'oppose. Il a été constaté supra que le refus de garantie opposé par l'assureur METLIFE à M. [Z] était fondé et il n'est pas démontré que la société METLIFE a fait preuve de mauvaise foi dans la gestion du sinistre. M. [Z] sera en conséquence débouté de sa demande et le jugement confirmé. Sur les dépens et l'article 700 du code de procédure civile Le jugement sera confirmé en ce qu'il a condamné M. [Z] aux dépens dont distraction et à payer à la société METLIFE la somme de 3 000 euros au titre de l'article 700 du code de procédure civile. En cause d'appel, M. [Z] est condamné aux dépens avec application de l'article 699 du code de procédure civile et à payer à la société METLIFE une indemnité de 2 000 euros sur le fondement des dispositions de l'article 700 du code de procédure civile. Il sera débouté de sa propre demande de ce chef. L'arrêt, n'étant pas susceptible d'une voie ordinaire de recours, est exécutoire de droit ; la demande de l'appelant tendant au prononcé de l'exécution provisoire est donc sans objet et doit être rejetée.