Cour d'appel, 5ème Chambre, 20 mars 2024, n° 21/02789

Motivation

MOTIFS DE LA DÉCISION - sur la demande d'application des garanties contractuelles M. [I] fait valoir qu'il a souscrit une garantie pertes exploitation en cas de maladie, qu'il a fait l'objet d'un sinistre en période de garantie, soit un arrêt de travail en date du 23 mars 2017. Il expose avoir été arrêté jusqu'au 12 juin 2017, date à laquelle il a repris une activité à temps partiel jusqu'au 31 décembre 2017. Le contrat fixant une indemnité de 116 851 euros pour 365 jours, il estime qu'il lui est dû contractuellement : - pour la période du 23 mars 2027 au 12 juin 2017 : 116 851 : 365 = 320,14 euros par jour x 82 jours = 26 251 euros, - pour la période du 12 juin 2017 au 12 septembre 2017 : 320,14 euros par jour x 93 jours x 50% = 14 886 euros, soit un total de 58 745 euros, somme pour laquelle la société d'assurance n'a réglé que 6 722,93 euros. Il soutient que son contrat s'est reconduit tacitement à son échéance annuelle avec une faculté de résiliation annuelle après un préavis d'un mois, comme indiqué dans les conditions particulières, et que l'assureur ne peut lui opposer la date du 14 avril 2017 comme date de fin de contrat, sans contrevenir aux termes de l'article L 113-12-2 du code des assurances qui interdit toute résiliation du contrat lorsque le risque s'est réalisé pendant la période de ce contrat. L'appelant estime, en toute hypothèse, qu'en cas de doute sur l'interprétation d'une clause contractuelle s'appliquant à l'occasion d'un contrat d'adhésion entre un professionnel et un non professionnel, d'après les articles L 133-2 du code de la consommation, 1162 du code civil ou encore 1190 du code civil, le sens le plus favorable au consommateur doit être appliqué. La société MACSF Assurances s'oppose à cette demande. Elle considère que les conditions spécifiques convenues entre les parties doivent prévaloir et qu'en application de celles-ci, le contrat est venu à échéance de plein droit le 14 avril 2017. Aucune atteinte à l'interdiction de résiliation unilatérale lorsque le sinistre est survenu n'est, à son sens, caractérisée, le contrat ayant été signé par les deux cocontractants. Elle relève que M. [I] a déjà procédé une fois au renouvellement de son contrat, et qu'il ne pouvait ignorer les modalités similaires pour ce deuxième contrat, et donc qu'il ne pouvait donc y avoir reconduction automatique. Elle indique que les conditions générales prévoient les modalités de paiement de l'indemnité frais généraux permanents et considère que celle-ci est due prorata temporis et ne peut être versée au titre des jours d'arrêts de travail postérieurs à l'échéance du contrat. Elle estime donc n'être pas tenue à garantie au-delà de la date du 14 avril 2017, l'indemnisation n'étant due au titre des frais généraux permanents qu'entre le 23 mars 2017 et le 14 avril 2017, à savoir 22 jours. À titre subsidiaire, si la cour estimait qu'elle devait sa garantie au-delà du terme contractuel, c'est-à-dire après le 14 avril 2017, il devra être tenu compte que M. [I] ne justifie d'un arrêt de travail que du 23 avril 2017 au 9 juin 2017, qu'il ne peut donc prétendre à indemnisation pour une autre période et que, s'il était justifié une activité reprise à temps partiel à compter du 12 juin 2017, l'indemnisation ne peut être supérieure à 50%, conformément aux dispositions contractuelles. Les parties ne discutent pas le fait que M. [I] a présenté un infarctus du myocarde le 23 mars 2017 et qu'il a été placé en arrêt de travail à cette date. M. [I] produit la copie des documents suivants : - un arrêt de travail du 23 avril 2027 (prolongation) jusqu'au 23 mai 2017, - un arrêt de travail du 5 mai 2017 (prolongation) jusqu'au 9 juin 2017. La société MACSF Assurances ne conteste pas que ces deux arrêts de travail sont la prolongation de l'arrêt de travail du 23 mars 2017. Si aucune des parties ne verse aux débats le contrat initial, il est admis que M. [I] avait souscrit auprès de la société MACSF Assurances un contrat d'assurance le garantissant des pertes d'exploitation en cas de maladie ou d'accident. M. [I] produit un avenant n° 4, à effet du 7 novembre 2012, au contrat n °2858256-83. Ce contrat porte sur une garantie frais généraux permanents de 116 851 euros. Les parties ont signé : - le 22 avril 2015, un contrat temporaire 2858256-83A à effet au 15 avril 2015, avec une garantie frais généraux permanents de 116 851 euros, - les 17 et 27 mai 2016, un contrat 2858256-83B à effet au 15 avril 2016, avec une garantie frais généraux permanents de 116 851 euros. Les deux documents précités constituent des conditions particulières de nouveaux contrats et non des avenants comme celui de 2012. Ces conditions particulières contiennent elles-mêmes certaines dispositions spécifiques et sont accompagnées de conditions générales, dont il n'est pas discuté qu'elles ont bien été portées à la connaissance de l'assuré. Les conditions générales prévoient s'agissant de la garantie des frais généraux permanents après accident et/ou maladie : Article 12 : Objet de la garantie : La prise en charge, dans les conditions prévues aux articles 17 et 18 , des frais généraux permanents à la suite d'une maladie ou d'un accident entraînant un arrêt temporaire de l'activité professionnelle de l'assuré. Article 14. Période d'indemnisation : En cas de maladie ou d'accident entraînant un arrêt de travail à temps complet, la période d'indemnisation commence : - après maladie : le 15ème jour, - après maladie entraînant une hospitalisation supérieure à trois jours : le 3ème jour, - après accident : dès le 1er jour. Le jour de la survenance de l'accident ou de la maladie est constaté par un certificat médical soumis à l'accord du médecin conseil de l'assureur, et se termine le jour où l'assuré est reconnu apte à reprendre son activité. Les rechutes ayant pour origine une même cause sont considérées comme la suite d'un même accident ou de la même maladie. En tout état de cause, l'indemnisation concernant les conséquences de ces rechutes ne pourra avoir pour effet de verser à l'assuré une indemnité globale liée à l'accident ou à la maladie pour une durée supérieure à douze mois. En cas de maladie, la garantie du contrat n'est acquise qu'après une période de carence de 3 mois. Il est formellement convenu que les indemnités cessent d'être versées : - en cas de vente du cabinet, qui entraîne de plein droit la suspension des garanties du présent contrat, - dès la reprise d'activité à temps partiel, - à la cessation de l'activité professionnelle, - à la consolidation, en cas d'invalidité professionnelle. Article 17. Montant de l'indemnité : L'indemnité est calculée selon la déclaration fiscale n° 2035 (ou équivalent) ayant servi d'assiette au calcul de la dernière cotisation payé. Elle est égale, par jour d'arrêt de travail complet de l'activité à 1/365ème du montant des frais généraux permanents. Cependant si les frais généraux permanents réellement exposés représentaient moins de 80 % de ceux assurés sur la base de la dernière déclaration fiscale, l'indemnité sera réduite dans la même proportion (article L121.1 du code des assurances). La durée de versement de l'indemnité ne peut excéder 12 mois. Article 18 . Règlement de l'indemnité : 1) sans présence de remplaçant En cas d'arrêt total de l'activité, le montant de l'indemnité est fixé comme il est dit ci-dessus. 2) avec présence d'un remplaçant Le règlement est effectué intégralement si les remplacements ne répondent pas aux modalités ci-dessous : 60% du montant des indemnités à partir du 3ème mois de présence du remplaçant (contrat de remplacement homologué par les instances professionnelles), 40% du montant de l'indemnité à partir du 8ème mois de présence du remplaçant (contrat de remplacement homologué par les instances professionnelles). La durée de l'indemnisation est déterminée par le médecin-conseil de l'assureur, au vu des certificats médicaux adressés par l'assuré. Le contrat 2858256-83B du 15 avril 2016 prévoit les conditions particulières suivantes : - échéance anniversaire au 15 avril - durée : renouvellement automatique du contrat à l'échéance anniversaire, faculté de résiliation annuelle avec préavis d'un mois. - frais généraux permanents : 116 851 euros. Il prévoit également des conditions spécifiques : Par dérogation aux conditions générales, il est convenu que l'indemnité en cas de sinistre continuera d'être maintenue à hauteur de 50% après accord de la commission médicale d'admission, dans les limites contractuelles, en cas de reprise à temps partiel, dans le cadre d'un mi-temps thérapeutique. La garantie frais généraux permanents, en cas de maladie ou d'accident, option 2, expirera de plein droit le 14 avril minuit suivant le 67 ème anniversaire de l'assurée. Période d'indemnisation après maladie/accident : Par dérogation aux conditions générales la franchise après une maladie ou un accident s'applique dans les conditions suivantes : - en cas de maladie ayant entraîné une hospitalisation égale ou supérieure à 4 jours, l'indemnisation débutera le 3ème jour, - en cas de maladie n'ayant entraîné aucune hospitalisation ou une hospitalisation inférieure à 4 jours, l'indemnisation débutera le 15ème jour, - en cas d'accident, l'indemnisation débutera dès le 1er jour. M. [I] justifie avoir payé le montant de la prime due en exécution de ce contrat pour la période du 15 avril 2016 au 14 avril 2017 (1 787,95 euros). Aux termes de l'article 1134 ancien du code civil applicable à ce contrat, les conventions légalement formées tiennent lieu de loi à ceux qui les ont faites. L'article L 113-12 du code des assurances dans sa version applicable au contrat dispose : La durée du contrat et les conditions de résiliation sont fixées par la police. Toutefois, l'assuré a le droit de résilier le contrat à l'expiration d'un délai d'un an, en envoyant une lettre recommandée à l'assureur au moins deux mois avant la date d'échéance. Ce droit appartient, dans les mêmes conditions, à l'assureur. Il peut être dérogé à cette règle pour les contrats individuels d'assurance maladie et pour la couverture des risques autres que ceux des particuliers. Le droit de résilier le contrat tous les ans doit être rappelé dans chaque police. Le délai de résiliation court à partir de la date figurant sur le cachet de la poste. L'article L 112-4 du code des assurances précise pour sa part les mentions que la police d'assurance doit indiquer et parmi celle-ci : le moment à partir duquel le risque est garanti et la durée de cette garantie. La durée du contrat s'entend de la période comprise entre la date de la formation du contrat et l'expiration de celui-ci pour quelque cause que ce soit. La durée de la garantie correspond à la durée durant laquelle l'assureur a l'obligation d'indemniser l'assuré. Les dispositions particulières qui dérogent aux dispositions générales sont applicables comme les dispositions spécifiques qui dérogent aux dispositions particulières, et doivent prévaloir sur elles. Ces dernières sont claires et traduisent la volonté commune des parties. M. [I] est né le [Date naissance 1] 1950, il a donc eu 67 ans le 27 janvier 2017. En application des dispositions spécifiques, il a été convenu que la garantie frais généraux permanents expirait le 14 avril 2017. M. [I] ne peut valablement prétendre que cette garantie s'est poursuivie au-delà du 14 avril 2017, alors même qu'il n'ignorait pas qu'il avait déjà sollicité le renouvellement de cette garantie une première fois à compter du 15 avril 2015, ce qui a donné lieu à la signature du contrat 2858256-83A, puis une deuxième fois à compter du 15 avril 2016, ce qui a donné lieu à la signature du contrat 2858256-83B et enfin qu'il a de nouveau demandé par courriel du 7 juin 2027 à son assureur de lui offrir cette garantie, ce qui lui a été refusé. Les parties ayant convenu d'une résiliation de la seule garantie prévue au contrat à la date du 14 avril 2017, et l'assuré ne justifiant d'ailleurs d'aucun appel de cotisation pour la période postérieure, il convient d'admettre qu'il a été convenu d'une échéance du contrat du fait de l'absence de toute garantie, à cette date. En application du contrat du 15 avril 2016, l'obligation d'indemnisation de l'assureur est de verser des indemnités correspondant à 1/365ème du montant fixé au contrat, par jour d'arrêt total de travail, sous réserve de conditions de franchises, et le cas échéant, des indemnités égales à 50% de ce montant en cas de travail à temps partiel, avec, dans le temps de la garantie souscrite, une limitation de durée de prise en charge de 12 mois. La société MASCF Assurances a versé à M. [I] une somme de 6 277,93 euros représentant : 116 851 : 365 x 21 jours (du 23 mars au 14 avril 2017), somme qui apparaît uniquement due contractuellement en l'état d'une garantie ayant expiré le 14 avril 2017. M. [I] ne justifie donc pas devoir bénéficier de la garantie pertes d'exploitation en cas de maladie, offerte le 15 avril 2016, au-delà du 14 avril 2017. La cour confirme le jugement qui rejette la demande d'indemnisation formée par M. [I] au-delà du 14 avril 2017 au titre de la garantie pertes exploitations en cas d'accident et/ou de maladie. - sur la responsabilité de la société MACSF Assurances M. [I], à titre subsidiaire, demande à la cour de dire que la société MACSF a commis une faute engageant sa responsabilité pour avoir fait souscrire à M. [I] une garantie totalement inadaptée pour la période du 15 avril 2016 au 14 avril 2017 et en ne le conseillant pas sur la teneur et les limites de l'assurance souscrite. Il indique avoir été surpris par disparité des clauses particulières introduites, celle introduite en 2016, de 'renouvellement automatique à l'échéance anniversaire avec faculté de résiliation annuelle avec préavis d'un mois', alors que le contrat de 2015 mentionnait un contrat 'temporaire'. Il estime que si une erreur est intervenue dans le contrat de 2016, la société MACSF qui a délivré une information inadéquate doit en assumer les conséquences. Il considère que l'assureur est de mauvaise foi. Il indique que nulle part le contrat ne prévoit que la limite de garantie de 116 851 euros sera elle-même limitée par un calcul de la durée d'arrêt de travail. Il fait valoir que la défection fautive de la MACSF l'a contraint à modifier précipitamment la structure juridique de son cabinet et à prendre sa retraite de manière anticipée et que son préjudice lié à l'arrêt de son activité s'élève à la somme de 117 589 euros. Il estime avoir subi un préjudice moral ainsi qu'un préjudice matériel correspondant aux frais engagés par lui auprès du cabinet d'expertise comptable Audidia pour évaluer sa perte. La société MACSF objecte que les demandes de M. [I] ne sont justifiées ni dans leur principe ni dans leur montant, à défaut pour lui de démontrer que l'assureur a commis une faute, a été de mauvaise foi et à défaut pour lui de caractériser les préjudices qu'il invoque. Les premiers juges rappellent à raison qu'il appartient à M. [I] de démontrer l'existence d'une faute de la société MACSF Assurances, des préjudices alléguées et du lien de causalité entre ceux-ci. La date d'expiration de la garantie est clairement mentionnée dans les conditions spécifiques du contrat signé le 27 mai 2016 par M. [I], qui ne peut prétendre n'avoir pu comprendre les termes de la convention. M. [I] ne pouvait ignorer que la garantie pertes exploitation en cas d'accident et /ou maladie dont il avait demandé le renouvellement à deux reprises, en 2015 puis en 2016, venait à expiration le 14 avril 2017 après qu'il ait eu 67 ans. Il n'ignorait pas non plus la spécificité de ces deux derniers contrats, ayant donné lieu à échanges entre les parties, et garantie annuelle accordée, à l'expiration du contrat initial. Le caractère inadapté du dernier contrat ne peut être invoqué, l'intéressé ayant bénéficié d'indemnités en exécution de cette garantie. M. [I], qui, lui-même calcule les indemnités qui devaient lui être servies en considération du nombre de jours d'arrêt de travail, est mal venu de relever que le contrat ne prévoit pas que l'indemnisation doit se faire au regard de la durée de l'arrêt de travail. Les échanges entre les parties permettent de constater que réponse a été donnée aux interrogations de l'assuré. Il ressort de ces échanges que : - le contrat initial de 1993 prévoyait une expiration des garanties le 15 avril 2015, M. [I] étant âgé de 65 ans, - M. [I] a souhaité souscrire un nouveau contrat pendant au moins deux ans, indiquant poursuivre son activité, - un contrat temporaire d'un an a été proposé à celui-ci, l'assureur indiquant à M. [I] que si jusqu'en 2015, la garantie offerte par la MACSF ne pouvait excéder les 65 ans de l'assuré, en réponse à une évolution souhaitée par les sociétaires, il avait été décidé de faire bénéficier ces derniers de cette garantie jusqu'à leurs 67 ans, - par différents mails, courriels, échanges téléphoniques courant avril 2015 et mai 2015, M. [I], faisant part d'une obligation d'assurance prévue à son contrat d'association en cours de signature, a souhaité voir la garantie prolongée jusqu'à ses 68 ans, - l'assureur a accepté de prolonger les garanties jusqu'au 15 avril suivant le 67 ème anniversaire, et lui a réclamé le document évoquant les conditions imposées par son contrat d'association dans le cadre d'une poursuite d'activité jusqu'à 68 ans, - ce document était adressé le 7 juin 2017, après expiration de la garantie contractuelle ; l'assureur relevait que l'obligation de s'assurer au-delà du 31ème jour, visée dans le contrat d'association portait sur un revenu de substitution alors que le contrat d'assurance porte exclusivement sur les frais généraux permanents. La société MACSF Assurances a bien informé M. [I] qu'il avait été décidé de permettre d'offrir une garantie pertes exploitations en cas de maladie et/ou accident jusqu'à l'âge de 67 ans eu lieu de 65 ans auparavant, À deux reprises, suite à des échanges, la société MASCF Assurances a donné satisfaction à M. [I] en accordant un renouvellement de cette garantie au-delà de la date initiale d'expiration de la garantie et la garantie pertes exploitations a ainsi été accordée à M. [I] jusqu'au 14 avril suivant son 67ème anniversaire. La société MACSF a satisfait à son obligation de conseil. Aucun élément ne permet d'affirmer que le refus de l'assureur de prolonger la garantie litigieuse au-delà du 14 avril 2017 est fautif, et ce d'autant que les conditions générales définissent les frais généraux permanents comme les charges qui ne varient pas en fonction directe de l'activité professionnelle et qui, en conséquence, continuent à être supportées par l'assuré malgré l'interruption totale ou partielle de l'exploitation provoquée par le sinistre. L'existence d'une faute de la société MACSF Assurances n'est pas démontrée. Sans y avoir lieu d'examiner les préjudices invoqués, les demandes indemnitaires ne sont pas fondées. La cour confirme le rejet de celles-ci. - sur les frais irrépétibles et les dépens Il est fait application des dispositions de l'article 700 du code de procédure civile au profit de la société MACSF Assurances. M. [I] est condamné à lui payer une somme de 1 500 euros de ce chef. Succombant en son appel, il est condamné aux dépens avec distraction au profit de Me Emmeline Oudin, avocat conformément à l'article 699 du code de procédure civile, étant précisé que les dispositions du jugement relatives aux frais irrépétibles et aux dépens sont confirmées.