Cour d'appel, CHAMBRE SOCIALE SECTION B, 3 août 2023, n° 21/06074

Motivation

MOTIFS DE LA DECISION I - Sur le bien fondé de l'indû Sur la facturation d'actes non exécutés personnellement L'enquête diligentée auprès de M. [Y], de Mmes [B] et [M], infirmières, et de 16 assurés sociaux et/ou proches d'assurés sociaux, et l'examen de deux dossiers d'assurés sociaux, ont mis en évidence la facturation par le premier d'actes qu'il n'avait pas personnellement exécutés, à hauteur de 108.574,86 euros. M. [Y] fait valoir qu'ayant subi une lourde intervention chirurgicale qui l'a obligé à interrompre son activité et à la reprendre ensuite progressivement il a fait appel à deux remplaçantes qui ne détenaient alors pas la carte de professionnel de santé, que le conseil de l'ordre et la caisse n'ont formulé aucune observation à la réception des contrats de remplacement, qu'il résulte de leurs témoignages que Mme [B] et Mme [M] ont travaillé en son absence, qu'il leur a rétrocédé les honoraires correspondants, que la caisse ne subit en définitive aucun préjudice financier. La caisse fait valoir que la carte de professionnel de santé qui permet la transmission électronique par les professionnels des actes ou prestations remboursables et l'indentification de l'émetteur est individuelle et personnelle, qu'elle est également délivrée aux professionnels en formation autorisés à effectuer des remplacements, que les contrats de remplacements n'établissent pas qu'ils ont été établis pour pallier l'arrêt temporaire de son activité pour raisons de santé allégué. Sur ce , En application des dispositions de l' article 5 des dispositions générales de la NGAP seuls peuvent être pris en charge ou remboursés par les caisses d'assurance maladie les actes effectués personnellement par un auxiliaire médical et sauf cas expressément prévu par la nomenclature, un acte ne peut être noté par l'auxilaire médical et donner lieu à remboursement que si, pendant la durée de son exécution, cet auxiliaire s'est consacré exclusivement au seul malade qui en a été objet. Pour confirmer la décision déférée dans ses dispositions qui valident l'indû à ce titre, il suffira de relever qu'il n'est pas discutable, et M. [Y] ne le discute pas, que les actes correspondants ont bien été exécutés par Mme [B] ou Mme [M]; que M. [Y] ne peut dès lors pas valablement revendiquer la prise en charge à son profit des soins réalisés par Mme [B] et par Mme [M] sur des assurés sociaux aux motifs que les contrats de remplacement conclus n'ont suscité aucune observation de la part du conseil de l'ordre et/ou de la caisse, que les actes ont bien été accomplis, qu'il était en repos lorsqu'ils ont été accomplis et qu'il a rétrocédé les honoraires coorespondants aux intéressées, l'argumentation tirée par l'appelant d'une absence de préjudice subi par la Caisse n'étant pas pertinente, dans la mesure où il n'est nullement exigé de l'organisme social de rapporter la preuve d'un dommage, mais seulement de démontrer que les prestations qu'il a acquittées auprès d'un professionnel de santé étaient soit surévaluées, soit indues. Sur la facturation de séances de soins infirmiers cotées AIS 3 L'enquête a conclu à la surfacturation par M. [Y] de séances de soins infirmiers en contravention avec l'article 11, paragraphe II, du Chapitre II Titre XVI de la deuxième partie de la NGAP, pour la somme de 84.532,96 euros. M. [Y] fait valoir que la jurisprudence autorise la facturation de deux AIS 3 passé trente minutes d'intervention. La caisse fait valoir que la NGAP est d'application stricte, que la jurisprudence pose le principe qu'il ne peut pas y être dérogé pour quelque motif que ce soit , que la Cour de cassation juge que s'agissant de séances de trente minutes la facturation d'une deuxième séance ne saurait intervenir au seul motif que la trente cinquième minute est atteinte. Sur ce, Selon l'article 11 du chapitre II du titre XVI de la NGAP des médecins, chirurgiens-dentistes, sages-femmes et auxiliaires médicaux annexée à l'arrêté du 27 mars 1972 modifié, la séance de soins infirmiers à domicile, d'une durée d'une demi-heure, comprenant l'ensemble des actions de soins liés aux fonctions d'entretien et de continuité de la vie, visant à protéger, maintenir, restaurer ou compenser les capacités d'autonomie de la personne reçoit la cotation AIS 3 ; cette cotation forfaitaire par séance inclut l'ensemble des actes relevant de la compétence de l'infirmier réalisés au cours de la séance, la tenue du dossier de soins et la fiche de liaison individuelle. Pour confirmer la décision déférée dans ses dispositions qui valident l'indû à ce titre, il suffira de relever que la séance de soins infirmiers est cotée de façon forfaitaire, le le forfait recouvrant l'ensemble des actes que l'infirmier doit réaliser durant la période de trente minutes prévue; que la durée de la séance de soins infirmiers telle que définie ci-dessus s'impose à l'auxiliaire médical; que la NGAP étant d'application stricte, la différence de durée, au bénéfice ou au détriment de l'organisme social, ne saurait être que de quelques minutes pour chaque séance de soins infirmiers ; qu'il appartient en effet au praticien concerné d'apprécier, lors de la prescription, la durée des soins nécessités par l'état du patient pour prescrire le nombre de séances nécessaires ; que les prescriptions médicales correspondantes produites ne permettent pas de modifier cette analyse. Sur la facturation d'actes non prévus par le titre XVI de la deuxième partie de la NGAP L'enquête diligentée a conclu à la prise en charge à hauteur de 37.558,52 euros par l'Assurance Maladie pour cinq assurés sociaux d'actes non inscrits à la NGAP, facturés par M. [Y] sous la cotation AIS 3. Suivant les dispositions de l'article L.162-1-7 du code de la sécurité sociale, dans sa version applicable au litige, la prise en charge ou le remboursement par l'assurance maladie de tout acte ou prestation réalisé par un professionnel de santé dans le cadre d'un exercice libéral est subordonnée à son inscription à la NGAP. C'est par de justes motifs adoptés, dont l'argumentaire de M. [Y] devant la Cour ne remet pas en cause la pertinence, que les premiers juges ont, après avoir relévé que les soins facturés en AIS 3 prodigués à Mme [K] consistant en la pose de bas de contention, un massage des jambes, une aide ponctuelle au lavage du dos et des pieds, que les soins prodigués à Mme [J] consistant en une aide au déshabillage et une surveillance générale, que les soins prodigués à M. [W] consistant en une surveillance générale et ponctuellement une toilette des pieds, que les soins prodigués à Mme [Z] consistant en une aide au déshabillage et au coucher ( le pansement d'ulcère avait été pris en compte au titre d'un AMI 4) , que les soins prodigués à Mme [C] outre un soin de stomie pris en charge par ailleurs consistant en une aide au déshabillage et au coucher ne relevaient pas de soins infirmiers listés au titre XVI de la deuxième partie de la NGAP, ont jugé que M. [Y] en devait le remboursement à la caisse pour leur entier montant. Le jugement déféré sera confirmé de ce chef. Sur la surfacturation d'actes médicaux infirmiers au regard de la nature de l'acte réalisé L'enquête a conclu à la facturation s'agissant d'une assurée sociale, singulièrement Mme [C], d'un AMI 4 en lieu et place d'un AMI 2 s'agissant d'un changement de pansement de stomie, à l'origine d'un indû de 3584,70 euros. M. [Y] fait valoir que la cotation est justifiée l'état de santé de l'assurée sociale équipée d'une poche nécessitant une toilette complète le matin, le changement de la poche de stomie, une aide à l'habillage, la préparation des médicaments, la surveillance de leur prise. La caisse fait valoir que son intervention consistant selon le propre aveu de M. [Y] en un changement de poche de stomie doit être cotée AMI 2 selon la NGAP dans sa version applicable. Sur ce, Il ne résulte d'aucune des ordonnances du docteur [P] délivrées le 24 février 2016, le 19 juillet 2016, le 25 février 2017 et le 28 août 2017 qui mentionnent toutes un pansement de stomie la prescription d'actes cotés AMI 4 selon la NGAP en vigueur. Contactée par téléphone, Mme [B] a déclaré le 14 septembre 2018 ' C'était une patiente âgée qui nécessitait des soins de nursing et un pansement de stomie ' et le 2 octobre 2018 s'agissant du soir ' on intervenait pour le soin de stomie, on nettoyait et on changeait le pansement puis on la mettait en pyjama' . Entendue le 25 septembre 2018, Mme [M] a déclaré s'agissant du matin ' pour une toilette, l'habillage, un soin de stomie, les médicaments et la réalisation de petits pansements' , s'agissant du soir ' pour le changement de la poche, la mise en chemise de nuit et l'administration des médicaments' . Interrogé le 31 octobre 2018, M. [Y] a déclaré s'agissant du matin ' je lui faisais une toilette complète avec douche, habillage et pansement de stomie', s'agissant du soir ' c'était la mise en chemise de nuit et quelquefois on lui rechangeait le pansement de stomie'. Il s'en déduit l'absence de soins cotés AMI 4. Le jugement déféré sera confirmé dans ses dispositions qui valident l'indû à ce titre. Sur la facturation d'actes et/ou de frais annexes au-delà de la prescription L'enquête a conclu à la facturation de soins au-delà de la date de validité de la prescription pour deux assurés sociaux, M. [O] et Mme [L], générant un indû de 6092,65 euros. M. [Y] expose que M. [O] étant décédé le 10 juillet 2016 il est surprenant que la caisse ait pu procéder à son audition, qu'il s'agissait d'un patient alcoolique, déprimé, qui faisait de nombreuses chutes et dont il fallait préparer les médicaments, assurer la toilette et l'habillage, que les ordonnances qu'il produit ' détrompent' la caisse. La caisse fait valoir que M. [Y] ne discute pas les faits s'agissant de Mme [L] et que les deux ordonnances qu'il produit, en date du 27 mai 2016 et du 13 juin 2016, pour M. [O] ne correspondent pas à la période litigieuse. Sur ce, Suivant les dispositions de l'article R. 4312-42 du code de la santé publique, dans sa version ne vigueur, ' L'infirmier applique et respecte la prescription médicale qui, sauf urgence, est écrite, quantitative et qualitative, datée et signée. (...)'. En l'espèce, il est reproché à M. [Y] d'avoir facturé au nom de Mme [L] des soins, soit 23 AMI 15, 38 AMI 14 et 61 AMI 5, représentant une somme de 3723,30 euros, au-delà de la date de validité la prescription du 18 janvier 2017 prévoyant ' Perfusions C tous les jours à domicile de 20h à 8H par une IDE pendant 30 jours '. Pour confirmer la décision déférée dans ses dispositions qui valident l'indû à ce titre, il suffira de relever qu'il ne résulte d'aucun des éléments du dossier l'existence d'une prescription pour la période correspondante qui a couru entre le 18 février 2017 et le 9 avril 2017, les ordonnances produites par M. [Y] en date du 30 mars 2016 valable 6 mois, du 15 juin 2016 pour des soins infirmiers en lien avec des escarres, du 7 juillet 2016 mentionnant une pose perfusion SC Nacl 9% - 1 fois par jour', du 11 août 2016 pour une perfusion Nacl SC valable trois semaines, du 5 septembre 2016 pour la pose d'une perfusion valable 1 mois, du 18 octobre 2016 pour la pose d'une perfusion valable trois mois, du 9 avril 2017, du 19 avril 2017 du 20 juillet 2017, du 21 octobre 2017, du 14 avril 2018, du 22 avril 2018, du 23 juillet 2018 n'y suppléant pas. Il est reproché à M. [Y] d'avoir facturé au nom de M. [O] des soins, soit 221 AIS 3, 28 majorations au titre de jours fériés et 149 déplacements représentant une somme de 2369,35 euros , dispensés entre le 1er mars 2016 et le 26 mai 2016 sur la base d'une prescription en date du 14 novembre 2015 valable trois mois. Pour confirmer la décision déférée dans ses dispositions qui valident l'indû à ce titre, il suffira de relever qu'il ne résulte d'aucun des éléments du dossier l'existence d'une prescription pour la période correspondante, les ordonnances produites par M. [Y] en date du 27 mai 2016 et du 13 juin 2016 n'y suppléant pas. Sur la facturation d'actes accompagnés de prescriptions falsifiées L'enquête a conclu que la prescription datée du 19 août 2016 au nom de M. [W] produite par M. [Y] était en réalité celle du 19 février 2016 dont il avait modifié la date. M. [Y] fait valoir que la preuve qu'il est l'auteur de la falsification alléguée n'est nullement rapportée. La caisse fait valoir qu'en modifiant la date figurant sur l'ordonnance initiale, M. [Y] lui a laissé croire qu'il s'agissait d'une nouvelle prescription, qu'il en est résulté un indû de 5428,60 euros. Si leur examen établit que les deux ordonnances n'en sont en réalité qu'une, la preuve que M. [Y] est l'auteur de la falsification de celle du 19 février 2016 n'est pas rapportée. M. [Y] ne pouvant dans ces conditions être considéré comme n'ayant pas respecté la réglementation en matière de facturation, aucune somme ne peut lui être réclamée à ce titre. Le jugement déféré sera infirmé de ce chef. Sur la facturation d'actes médicaux infirmiers et/ou de frais annexes non prescrits L'enquête a conclu à la facturation pour deux assurés sociaux, M. [K] et M. [N], d'actes médicaux infirmiers non prescrits, pour la somme de 471,30 euros. M. [Y] renvoie la Cour s'agissant de M. [K], dont il précise qu'il était âgé, très fatigué et en difficultés pour se mouvoir, à l'examen des ordonnances délivrées le 12 juillet 2016 et le 28 septembre 2016, s'agissant de M. [N] à l'examen de l'ordonnance délivrée le 25 avril 2016 et expose que ni les déclarations faites par ce dernier atteint de troubles cognitifs ni celles de ses remplaçantes recueillies par téléphone pour la première, non relues ni signées pour la seconde n'ont une force probante suffisante. La caisse fait valoir que la prescription au nom de Mme [K] est sans rapport avec la situation de son époux, que quoiqu'il en soit de l'ordonnance produite au nom de M. [N], non télétransmise, le cumul auquel M. [Y] a procédé en facturant des actes cotés AMI 2 en sus de la séance de soins infirmiers est proscrit par l'article 11 de la NGAP. Sur ce, Il est reproché à M.[Y] d'avoir entre le 28 septembre 2016 et le 30 novembre 2016 facturé au nom de M. [K] des interventions quotidiennes alors qu'elles n'étaient désormais plus que tri hebdomadaires, à l'origine d'un indû de 381, 60 euros. Pour confirmer la décision déférée dans ses dispositions qui valident l'indû de ce chef, il suffira de relever que l'ordonnance délivrée le 28 septembre 2016 d'une durée de trois mois à renouveler une fois prescrit des interventions trois fois par semaine, qu'il ne résulte d'aucun des éléments du dossier une modification de la prescription sur la période considérée. Il est en réalité s'agissant de M. [N] en l'état des explications reçues sur l'audience reproché à M. [Y] d'avoir facturé 9 AMI 2 en sus des soins infirmiers. Pour confirmer la décision déférée dans ses dispositions qui valident l'indû de ce chef, il suffira de relever qu'il résulte des dispositions limitatives de l'article 11 titre XVI de la NGAP dans sa version en vigueur tenant aux conditions du cumul d'un acte en AIS avec un acte en AMI que la facturation par M. [Y] d'injections d'insuline dans le cadre d'une séance de soins infirmiers est irrégulière. Sur la facturation d'actes médicaux infirmiers non facturables L'enquête a conclu à la facturation spécifique par M. [Y] s'agissant de l'assuré social M. [V] sur la base d'une ordonnance en date du 10 janvier 2018 de soins en réalité inclus dans la prise en charge forfaiaire AIS 3 par ailleurs prescrite, à l'origine d'un indû de 88 euros. M. [Y] se prévaut de la réalisation de gros pansements 'toujours possible' durant une séance de soins infirmiers et renvoie la Cour à la lecture des attestations établies par Mme [H] [J], Mme [D], M. [K] et Mme [A]. La caisse fait valoir que l'ordonnance du 10 janvier 2018 n'est pas produite, que celle du 20 décembre 2017 ne mentionne pas la réalisation d'un pansement lourd ou complexe, que Mme [B], Mme [M] et M. [Y] lui-même ont reconnu une intervention le matin pour la toilette uniquement. Pour confirmer la décision déférée dans ses dispositions qui valident l'indû à ce titre, il suffira de relever que la prescription en date du 10 janvier 2018 n'est pas produite, que Mme [B] a indiqué s'agissant de M. [V] un passage le matin pour la douche, le rasage et les soins des ongles et Mme [M] une intervention quotidienne pour la toilette, la gestion des médicaments et des rendez-vous, que M. [Y] a déclaré une toilette complète avec douche, rasage et habillage, que Mme [M] et M. [Y] ont tous les deux mentionné l'intervention d'un autre cabinet infirmier, que la preuve de la réalisation du pansement lourd n'est pas rapportée, les témoignages de Mme [H] [J], Mme [D] la compagne de M. [N], M. [K] et de [S] [A] la fille de Mme [A] sur les qualités professionnelles et humaines de M. [Y] n'y suppléant pas. Pour finir de répondre à l'argumentaire de M. [Y], il sera encore relevé qu'il ne résulte d'aucun des éléments du dossier des irrégularités dans la conduite de l'enquête. II - Sur la pénalité financière M. [Y] fait valoir qu'elle ne repose sur aucune base légale dès lors qu'en l'état de ses contestations elle n'est établie ni dans son principe ni dans son montant. La caisse répond que outre que la matérialité des faits est établie la contestation de l'auxiliaire n'est pas un obstacle à la mise en oeuvre de la pénalité prévue à l'article R.147-8 du code de la sécurité sociale,que celle-ci a été fixée au plus juste puisque représentant 14,20% du montant des prestations réclamées. Sur ce, Aux termes de l'article R.147-8 du code de la sécurité sociale, dans sa version applicable, peuvent faire l'objet d'une pénalité les professionnels de santé libéraux, n'ayant pas respecté les conditions de prise en charge des actes produits ou prestations soumis à remboursement. Suivant les dispositions de l'article R.147-8-1 du même code, la pénalité est prononcée en fonction de la gravité des faits reprochés et fixée au cas de l'espèce à un maximum de 50 % des sommes indûement prises en charge. Pour confirmer la décision déférée dans ses dispositions qui valident l'application de la pénalité querellée, il suffira de relever que M. [Y] n'a pour les raisons sus énoncées pas respecté les conditions édictées en matière de facturation, qu'au regard du montant de l'indû la somme de 35. 000 euros est fondée, que la somme de 35.000 euros n'excède pas le maximum prévu à l'article R.147-8 du code de la sécurité sociale, les développements de M. [Y] tenant à sa contestation étant inopérants. III - Sur les demandes accessoires La décision mérite confirmation dans ses dispositions qui condamnent M. [Y] aux dépens et jugent n'y avoir lieu à le condamner aux frais de signification et/ou d'exécution. M. [Y], qui succombe devant la Cour, supportera les dépens d'appel au paiement desquels il sera condamné en même temps qu'il sera débouté de sa demande au titre de ses frais irrépétibles. L'équité commande de ne pas laisser à la caisse la charge de ses frais irrépétibles. En application des dispositions de l'article 700 du code de procédure civile, M. [Y] sera condamné à lui payer la somme de 1000 euros.