Cour d'appel, 9ème Ch Sécurité Sociale, 3 mai 2023, n° 19/04999

Motivation

MOTIFS DE LA DÉCISION 1- Sur la demande d'annulation de la décision de la commission de recours amiable et du jugement Les juridictions de l'ordre judiciaire ne sont pas juridictions de recours des décisions prises par les commissions de recours amiable des organismes. Si leur saisine préalable s'impose à peine d'irrecevabilité aux professionnels comme aux assurés, il n'appartient pas à la juridiction de la sécurité sociale de les confirmer, de les infirmer ou de les annuler. Il n'y a donc pas lieu de statuer sur la demande d'annulation de la décision de la commission de recours amiable qui est dépourvue de portée juridictionnelle. Par ailleurs, aux termes de l'article 562 du code de procédure civile dans sa rédaction applicable au litige, l'appel défère à la cour la connaissance des chefs de jugement qu'il critique expressément et de ceux qui en dépendent. Il ajoute que la dévolution ne s'opère pour le tout que lorsque l'appel tend à l'annulation du jugement ou si l'objet du litige est indivisible. En application de ces dispositions, lorsque l'appel tend à la nullité du jugement pour un motif autre que l'irrégularité de la saisine du tribunal, la juridiction d'appel, saisie de l'entier litige par l'effet dévolutif de l'appel, est tenue de statuer sur le fond, quelle que soit la décision sur la nullité. En l'espèce, si dans le dispositif de ses conclusions, l'hôpital demande à la cour d'annuler le jugement, il ne développe aucun moyen spécifique de fait ou de droit dans la partie discussion à l'appui de cette demande. Il n'invoque pas l'irrégularité de la saisine du tribunal. Tout au plus indique-t-il que le jugement est entaché d'une erreur de droit, laquelle résulterait d'une mauvaise interprétation des textes appliqués par le tribunal, ce qui concerne néanmoins le fond du litige devant être le cas échéant sanctionné par l'infirmation mais non l'annulation de la décision. En l'état de ce qui précède, les demandes d'annulation formées par l'appelant seront rejetées. Les conclusions reprises oralement par l'hôpital portent également sur le fond du litige puisqu'il est sollicité l'annulation d'indus au motif qu'il lui est demandé de restituer le montant de prestations non incluses dans les forfaits qu'il perçoit. Dès lors, la cour est en mesure de statuer sur le fond du litige. 2 - Sur le bien fondé de l'indu L'hôpital gère, sous statut public, deux établissements d'hébergement pour personnes âgées dépendantes (EHPAD) sis respectivement à [Localité 9] et au [Localité 7] et une USLD sise à [Localité 9]. Il relève de la catégorie des EHPAD au sens des dispositions de l'article L. 312-1 du code de l'action sociale et des familles (I, 6°, établissements et services qui accueillent des personnes âgées). L'assurance maladie contribue au financement d'une partie des charges des EHPAD et des Unités de soins de longue durée (USLD) par le versement d'un forfait soins. Selon l'article L. 314-2 du code de l'action sociale et des familles, les établissements d'hébergement pour personnes âgées dépendantes sont financés, s'agissant des soins, par un forfait global relatif aux soins prenant en compte le niveau de dépendance moyen et les besoins en soins médico-techniques des résidents, déterminé par arrêté du directeur général de l'agence régionale de santé en application d'un barème et de règles de calcul fixés, d'une part, par un arrêté des ministres chargés de la sécurité sociale et des personnes âgées, en application du II de l'article L. 314-3 et, d'autre part, par un arrêté des ministres chargés de la santé et de la sécurité sociale, pris en application du troisième alinéa de l'article L. 174-6 du code de la sécurité sociale. Selon l'article R. 314-161 du code de l'action sociale et des familles, dans sa rédaction applicable au litige, le tarif afférent aux soins recouvre les prestations médicales et paramédicales nécessaires à la prise en charge des affections somatiques et psychiques des personnes résidant dans l'établissement ainsi que les prestations paramédicales correspondant aux soins liées à l'état de dépendance des personnes accueillies et l'indemnité forfaitaire mentionnée à l'article R. 313-30-4. Il résulte de l'article R. 314-167 du code de l'action sociale et des familles, dans sa rédaction applicable au litige, que déduction faite des éléments mentionnés à l'article R. 314-168 et sous réserve des conditions prévues à l'article L. 314-8, les établissements d'hébergement pour personnes âgées dépendantes peuvent opter, en matière de soins, soit pour un tarif journalier global, comprenant notamment les rémunérations versées aux médecins généralistes et aux auxiliaires médicaux libéraux exerçant dans l'établissement, ainsi que les examens de biologie et de radiologie et les médicaments dont les caractéristiques sont fixées par arrêté, soit pour un tarif journalier partiel qui ne comprend ni les examens ni les charges de personnel incluses dans le tarif journalier global, à l'exception de celles relatives au médecin coordonnateur mentionné au premier alinéa de l'article R. 314-170 et de celles relatives aux infirmières ou infirmiers libéraux. Selon l'article R. 314-168, dans sa version applicable au litige, sont à la charge des régimes obligatoires de base de l'assurance maladie dans les conditions prévues par le code de la sécurité sociale ou de l'aide médicale, mais ne peuvent être prises en compte dans le calcul des tarifs journaliers afférents aux soins, les prestations suivantes : (...) 5° Les dispositifs médicaux mentionnés à l'article L. 5211-1 du code de la santé publique autres que ceux mentionnés aux a) et c) du III de l'article R.314-162 en fonction du droit d'option tarifaire retenu par l'établissement. Selon l'article L. 5211-1du code de la santé publique, dans sa version en vigueur du 21 mars 2010 au 22 avril 2022, on entend par dispositif médical tout instrument, appareil, équipement, matière, produit, à l'exception des produits d'origine humaine, ou autre article utilisé seul ou en association, y compris les accessoires et logiciels nécessaires au bon fonctionnement de celui-ci, destiné par le fabricant à être utilisé chez l'homme à des fins médicales et dont l'action principale voulue n'est pas obtenue par des moyens pharmacologiques ou immunologiques ni par métabolisme, mais dont la fonction peut être assistée par de tels moyens. Constitue également un dispositif médical le logiciel destiné par le fabricant à être utilisé spécifiquement à des fins diagnostiques ou thérapeutiques. Les dispositifs médicaux qui sont conçus pour être implantés en totalité ou en partie dans le corps humain ou placés dans un orifice naturel, et qui dépendent pour leur bon fonctionnement d'une source d'énergie électrique ou de toute source d'énergie autre que celle qui est générée directement par le corps humain ou la pesanteur, sont dénommés dispositifs médicaux implantables actifs. Selon l'article R. 314-162 du code de l'action sociale et des familles, dans sa version applicable au litige, le budget des établissements est présenté par section d'imputation tarifaire correspondant à chacun des trois tarifs journaliers des prestations mentionnés à l'article R. 314-158. Les charges de la section d'imputation tarifaire afférente aux soins, comprennent, nonobstant l'application des dispositions prévues à l'article R. 314-168 en fonction de l'option tarifaire prévue à l'article R. 314-167, relativement au matériel médical : a) Les charges relatives aux prestations de services à caractère médical, au petit matériel médical, dont la liste est fixée par arrêté du ministre chargé des personnes âgées et aux fournitures médicales ; c) L'amortissement du matériel médical dont la liste est fixée par arrêté du ministre chargé des affaires sociales ; (...) L'arrêté du 26 avril 1999 relatif à la composition du tarif journalier afférent aux soins, modifié, définit donc la composition des tarifs journaliers partiel et global. Il résulte de l'ensemble de ces dispositions que les actes, soins et prestations dispensés aux personnes admises dans un établissement d'hébergement pour personnes âgées dépendantes sont pris en charge directement par les régimes obligatoires d'assurance maladie lorsqu'ils ne sont pas compris dans les forfaits prévus par l'article R. 314-167 précité et que sont comprises dans le forfait de soins les seules charges relatives aux prestations de services à caractère médical, au petit matériel médical, aux fournitures médicales et l'amortissement du matériel médical dont la liste est fixée par arrêté du ministre chargé des affaires sociales. Sur ce : Il n'est pas discuté que l'hôpital a opté pour un forfait journalier global et qu'il dispose d'une pharmacie à usage intérieur (PUI). Pour s'opposer à la demande en paiement, il fait valoir que les dépenses relatives au matériel médical ne figurant pas sur la liste de l'annexe de l'arrêté du 30 mai 2008 restent à la charge de l'assurance maladie et sont remboursées directement aux résidents comme soins de ville, sans qu'il y ait lieu de distinguer selon que l'établissement dispose ou non d'une pharmacie à usage intérieur. Au soutien de ses prétentions, la caisse produit un listing faisant apparaître le nom de chaque résident intéressé, la prestation, le produit ou le matériel payé, leur date, le montant de la dépense et du remboursement, ainsi que le nom de l'exécutant et soutient que ces prestations et soins ont été pris en charge à tort par l'assurance maladie au titre des soins de ville comme étant inclus dans le forfait soins versé directement à l'établissement. Les textes précités déterminant seuls les règles de tarification des soins au sein des établissements d'hébergement pour personnes âgées dépendantes, il convient de se reporter à l'arrêté du 29 avril 1999, dans sa version applicable (modifié par l'arrêté du 5 juin 2009), fixant la liste du petit matériel médical et des fournitures médicales et la liste du matériel médical amortissable compris dans le tarif journalier afférent aux soins mentionné à l'article R. 314-161 du code de l'action sociale et des familles en application des articles L. 314-8 et R. 314-162 du même code, pour apprécier le bien fondé des demandes des organismes. La caisse ne peut être admise à soutenir le bien-fondé des indus réclamés par l'interprétation a contrario de l'article L. 314-8 du code de l'action sociale et des familles telle que retenue par la circulaire DSS/DGAS/2C n° 2009-75 du 12 mars 2009, laquelle est dépourvue de valeur normative (pièce 3 de ses productions). De même, est dépourvue de toute valeur normative la réponse aux questions qui ont été posées dans le cadre de la « foire aux questions » (pièce 4 des productions de la caisse) relativement à la réintégration des dispositifs médicaux concernant les établissements d'hébergement dépourvus de PUI. Force est bien de relever en tout état de cause que l'article L. 314-8 précité ne définit l'assiette du forfait global que pour les établissements et services mentionnés au 6° du I de l'article L. 312-1 qui ne disposent pas de pharmacie à usage intérieur, en précisant que dans cette hypothèse le forfait de soins ne comprend pas l'achat, la fourniture, la prise en charge et l'utilisation de médicaments inscrits sur la liste des spécialités pharmaceutiques remboursables mentionnées à l'article L. 162-17 du code de la sécurité sociale, ni ceux des produits et prestations mentionnés à l'article L. 165-1 du même code, à l'exception de certains dispositifs médicaux dont la liste est fixée par arrêté. L'article 3 de l'arrêté du 26 avril 1999 (créé par l'arrêté du 5 juin 2009) également cité dans la circulaire susvisée n'inclut nullement l'ensemble des produits et prestations inscrits à la LPP dans le forfait global, mais uniquement les médicaments inscrits sur la liste des spécialités pharmaceutiques remboursables. Cet article énonce en effet : « En application de l'article L. 314-8 du code de l'action sociale et des familles, les tarifs journaliers afférents aux soins, dénommés partiel et global, des établissements mentionnés au 6° du I de l'article L. 312-1 du même code qui disposent d'une pharmacie à usage intérieur ou qui sont membres d'un groupement de coopération sanitaire et des établissements de santé dispensant des soins de longue durée visés au 2° de l'article L. 6111-2 du code de la santé publique comprennent, outre les charges prévues aux articles 1er et 2 du présent arrêté, les médicaments inscrits sur la liste des spécialités pharmaceutiques remboursables aux assurés sociaux prévue au premier alinéa de l'article L. 162-17 du code de la sécurité sociale ou sur la liste des médicaments agréés à l'usage des collectivités publiques prévue à l'article L. 5123-2 du code de la santé publique, à l'exclusion des médicaments réservés à l'usage hospitalier en application du 1° de l'article R. 5121-77 du code de la santé publique. » L'article 1 de l'arrêté, pris au visa des dispositions des articles R. 314-162 et R. 314-167 du code de l'action sociale et des familles, s'agissant des matériels médicaux, énonce que le tarif journalier afférent aux soins dénommé partiel comprend les charges suivantes : 5° Le petit matériel médical dont la liste figure au I de l'annexe au présent arrêté et les fournitures médicales ; 6° L'amortissement du matériel médical dont la liste figure au II de l'annexe au présent arrêté. Et l'article 2, au visa des mêmes textes, précise que le tarif journalier afférent aux soins, dénommé global, inclut, outre les charges prévues à l'article 1er : 1° Les charges correspondant aux dépenses de rémunération et de prescriptions des médecins généralistes libéraux intervenant dans l'établissement ; 2° Les charges correspondant aux dépenses de rémunération des auxiliaires médicaux libéraux ; 3° Les examens de biologie et de radiologie autres que ceux inclus dans les dispositions prévues à la rubrique f de l'annexe III du décret précité. (décret n° 99-316 du 26 avril 1999) Dans sa version en vigueur du 01 août 2008 au 22 juillet 2021, l'annexe citée à l'article 1 de l'arrêté est intitulée « Liste des dispositifs médicaux compris dans le tarif afférent aux soins prévu à l'article R. 314-161 du code de l'action sociale et des familles en application de l'article R. 314-162 et sous les conditions posées a l'article L. 314-8 du même code ». Elle distingue I.- Petit matériel et fournitures médicales et II. - Matériel médical amortissable. Si elle précise en introduction que « Les dispositifs médicaux cités dans la présente annexe et inscrits en outre sur la liste des produits et prestations remboursables mentionnée à l'article L. 165-1 du code de la sécurité sociale doivent respecter les spécifications techniques prévues, le cas échéant, par ladite liste » cette précision n'a pas d'autre portée que de rappeler que si ces matériels sont inscrits sur la LPP, ils doivent en respecter les spécifications techniques. Compte tenu du contenu limitatif des matériels compris dans le forfait et au regard du listing précité, il convient de retenir que l'indu réclamé n'est que partiellement justifié. L'hôpital ne saurait toutefois obtenir l'annulation totale de l'indu notifié alors que dans sa saisine de la commission de recours amiable, il en reconnaissait partiellement le bien-fondé (pièce 2 de ses productions). L'hôpital est bien fondé à contester les indus en ce qu'ils portent sur les frais d'optique et les orthèses. S'agissant du matériel loué par les résidents, avant leur entrée à l'établissement ou dans l'hypothèse d'un hébergement temporaire, l'hôpital a soutenu devant la commission de recours amiable que ces dépenses ne sont pas incluses dans la dotation globale de soins. Mais comme l'a jugé la Cour de cassation (arrêts du 16 mars 2023 précités), les règles de tarification des soins au sein des établissements d'hébergement pour personnes âgées dépendantes n'opèrent aucune distinction, pour l'application du tarif journalier global, selon que l'hébergement des résidents au sein de l'établissement est permanent ou temporaire. En outre, depuis 2013, ainsi que l'a rappelé la commission, lors de l'ajout de nouveaux résidents dans le serveur Resid-EHPAD, la CPAM de la Loire-Atlantique adresse à l'établissement des fiches nominatives de location d'appareillage pour les informer qu'une location à domicile est susceptible de perdurer. Il s'en déduit que le bien fondé de l'indu réclamé par la caisse doit être apprécié au regard de la composition du tarif journalier global pour lequel l'établissement a opté, sans tenir compte du caractère temporaire ou permanent de l'hébergement des résidents concernés ou des contrats souscrits par les assurés avant leur entrée dans l'établissement. Pour chacun des établissements, il convient de reprendre les différents comptes comme suit. Dans la mesure où la caisse ne verse au dossier que les listings relatifs aux prestations qu'elle estime indues du régime général, elle sera déboutée de sa demande de condamnation à paiement pour les caisses dont elle est caisse pivot. Pour les trois établissements dont s'agit, ne peuvent être considérées comme indues les prestations suivantes : les frais d'optique et d'orthèses déjà citées auxquelles il convient d'ajouter : la fourniture de chaussures orthopédiques, les audioprothèses, les CHUT (acronyme qui n'est explicité par aucune des parties et que la cour ne retrouve pas dans l'arrêté), les soins de pédicurie dispensés à des patients non diabétiques, le gilet de série pour une contention et immobilisation scapulo-humérale. Pour chacun des établissements, il convient de reprendre les montants indus comme suit. Compte [XXXXXXXXXX03] : Pour un indu d'un montant total de 3 537,67 euros, il convient de débouter la caisse, pour les prestations ci-dessus énumérées, pour un montant total de 2 162,46 euros, soit une condamnation à paiement de la somme de 1 375,21 euros (pour un indu reconnu par l'hôpital dans la saisine de la commission de recours amiable pour 683,09 euros). Compte [XXXXXXXXXX02] : Pour un indu d'un montant de 432,39 euros, il conviendrait de déduire la somme de 311,22 euros et de condamner l'hôpital à verser la somme de 122,17 euros. Toutefois, celui-ci a reconnu l'indu à hauteur de 218,25 euros, en sorte qu'il convient de le condamner au paiement de cette somme. Compte [XXXXXXXXXX01] : Pour un indu d'un montant de 4 292,18 euros, il conviendrait de déduire la somme de 3 568,62 euros et de condamner l'hôpital à verser la somme de 723,56 euros. Toutefois, celui-ci a reconnu l'indu à hauteur de 872,49 euros, en sorte qu'il convient de le condamner au paiement de cette somme. Le montant de la condamnation à retenir s'établit ainsi : ' Compte [XXXXXXXXXX03] CPAM 1.375,21 ' Compte [XXXXXXXXXX02] CPAM 218,25 ' Compte [XXXXXXXXXX01] CPAM 872,49 Soit un total ' + ' + ' de : 2.465,95 Il s'ensuit que le jugement entrepris doit être infirmé par minoration de la condamnation à paiement. 3 - Sur les frais irrépétibles et les dépens L'équité ne commande pas de condamner quiconque à verser d'indemnité au titre des frais irrépétibles exposés. L'article R.144-10 du code de la sécurité sociale disposant que la procédure est gratuite et sans frais en matière de sécurité sociale est abrogé depuis le 1er janvier 2019. L'hôpital succombant au moins partiellement en son recours, il sera condamné aux dépens.