Sommaire
SI, POUR ACCORDER L'EXONERATION DU TICKET MODERATEUR A UN ASSUJETTI AU REGIME D'ASSURANCE MALADIE INSTITUE PAR LA LOI DU 12 JUILLET 1966, LES JUGES DU FOND SE SONT REFERES A TORT A LA SITUATION SUBJECTIVE DE L'INTERESSE, LA CAISSE N'EST PAS FONDEE A CRITIQUER LEUR DECISION, S'IL RESULTE PAR AILLEURS DE LEURS CONSTATATIONS QUE LA THERAPEUTIQUE DONT LE COUT ETAIT SUPERIEUR A 300 FRANCS PAR MOIS AVAIT ETE PARTICULIEREMENT COUTEUSE CONFORMEMENT AU CRITERE D'APPRECIATION QU'ELLE AVAIT ELLE-MEME PROPOSE.
Texte intégral
SUR LE PREMIER MOYEN : ATTENDU QU'ATTEINT D'UNE AFFECTION, QUI AVAIT ETE CONSIDEREE COMME ETANT DE NATURE A JUSTIFIER UN TRAITEMENT LONG ET PARTICULIEREMENT COUTEUX, CASIMIR X..., ASSUJETTI AU REGIME D'ASSURANCE MALADIE INSTITUE PAR LA LOI DU 12 JUILLET 11966, AVAIT BENEFICIE D'UNE REDUCTION DU TICKET MODERATEUR DU MOIS DE NOVEMBRE 1970 AU MOIS DE JANVIER 1971; QUE LA CAISSE MUTUELLE REGIONALE MIDI-PYRENEES LUI A REFUSE LE RENOUVELLEMENT DE CET AVANTAGE AU MOTIF QUE LE MONTANT DES DEPENSES ENGAGEES DURANT LES QUATRE MOIS PRECEDANT LA DEMANDE SOIT DE JANVIER A MAI 1971, AVAIT ETE INFERIEUR A 1200 FRANCS; ATTENDU QU'IL EST FAIT GRIEF A LA DECISION ATTAQUEE D'AVOIR DECIDE QUE CASIMIR X... SERAIT EXONERE PENDANT DEUX ANS A COMPTER DU 1ER JANVIER 1971 DU TICKET MODERATEUR AUX MOTIFS, D'UNE PART, QU'ON NE SAURAIT FIXER UNE FOIS POUR TOUTES A UN CHIFFRE DETERMINE ET NE REPOSANT SUR AUCUNE BASE CERTAINE LE MONTANT AU-DESSOUS DUQUEL TOUTE EXONERATION DOIT ETRE AUTOMATIQUEMENT REFUSEE, LE CARACTERE PARTICULIEREMENT COUTEUX D'UNE THERAPEUTIQUE DEVANT NECESSAIREMENT S'APPRECIER EN FONCTION DE CHAQUE CAS PARTICULIER ET DE LA SITUATION DE CHAQUE MALADE ET, D'AUTRE PART, QUE L'ASSURE AVAIT PRODUIT UN RELEVE DES FRAIS MEDICAUX ET PHARMACEUTIQUES FAISANT APPARAITRE EN MOYENNE UNE DEPENSE DE PLUS DE 300 FRANCS PAR MOIS, QU'AINSI LES CONDITIONS INSTITUEES PAR LA CAISSE ELLE-MEME POUR L'OCTROI DE LA REDUCTION DU TICKET MODERATEUR ETAIENT REMPLIES, ALORS, D'UNE PART, QUE LES TARIFS SERVANT DE BASE AU CALCUL DES PRESTATIONS EN NATURE DE L'ASSURANCE MALADIE SONT EGAUX POUR TOUS; QUE PAR SUITE, LES JUGES DU FOND NE POUVAIENT LEGALEMENT TENIR COMPTE DE LA SITUATION SUBJECTIVE DE L'ASSURE ENVISAGEE << IN CONCRETO >> POUR LUI ACCORDER L'EXONERATION DU TICKET MODERATEUR ET, D'AUTRE PART, QUE LA COUR D'APPEL A RETENU LES CHIFFRES AVANCES PAR L'ASSURE COMME CORRESPONDANT AUX FRAIS PAR LUI EXPOSES SANS S'ATTACHER A VERIFIER SI CEUX INDIQUES PAR LA CAISSE DANS SES CONCLUSIONS ETAIENT OU NON EXACTS ET SANS S'EXPLIQUER SUR LES RAISONS POUR LESQUELLES IL N'Y AVAIT PAS LIEU DE RETENIR CES CHIFFRES; MAIS ATTENDU QUE LA CAISSE AVAIT ALLEGUE DEVANT LES JUGES DU FOND QU'UNE THERAPEUTIQUE DEVAIT ETRE CONSIDEREE COMME PARTICULIEREMENT ONEREUSE SI SON COUT ETAIT SUPERIEUR A 300 FRANCS PAR MOIS ET QUE CETTE CONDITION N'ETAIT PAS REMPLIE PENDANT LA PERIODE DE TRAITEMENT DE JANVIER A MAI 1971; QUE LA COUR D'APPEL PRENANT EN CONSIDERATION L'ETAT DES FRAIS MEDICAUX ET PHARMACEUTIQUES PRODUIT PAR X... POUR LA PERIODE DU 13 FEVRIER 1971 AU 24 AVRIL 1972, CERTIFIE EXACT PAR SON MEDECIN TRAITANT ET DONT LES ENONCIATIONS N'ETAIENT PAS DISCUTEES PAR LA CAISSE, A PU DECIDER, ABSTRACTION FAITE DE TOUS AUTRES MOTIFS EXACTEMENT CRITIQUES PAR LE MOYEN MAIS SURABONDANTS, QUE LA THERAPEUTIQUE SUIVIE AVAIT ETE PARTICULIEREMENT COUTEUSE CONFORMEMENT AU CRITERE D'APPRECIATION PROPOSE PAR LA CAISSE ELLE-MEME; QUE LE MOYEN NE SAURAIT ETRE ACCUEILLI; PAR CES MOTIFS : REJETTE LE PREMIER MOYEN; MAIS SUR LE SECOND MOYEN : VU LES ARTICLES 1ER DU DECRET N°68-1009 DU 19 NOVEMBRE 1968 ET 12 DU DECRET N°69-294 DU 31 MARS 1969 ENSEMBLE L'ARTICLE 1134 DU CODE CIVIL, ATTENDU QUE D'APRES LE PREMIER DE CES TEXTES POUR LES AFFECTIONS VISEES AU PARAGRAPHE 1ER (3E ET 4E ALINEAS) DE L'ARTICLE L286-I DU CODE DE LA SECURITE SOCIALE, LA PARTICIPATION DE L'ASSURE AUX FRAIS MENTIONNES AU PARAGRAPHE 1ER DE L'ARTICLE 8 DE LA LOI DU 12 JUILLET 1966 EST DE 20% DU TARIF POUR LES FRAIS AUTRES QUE CEUX EXPOSES EN CAS D'HOSPITALISATION DE PLUS DE TRENTE JOURS ET POUR UN TRAITEMENT ROENTGENTHERAPIQUE, CURIETHERAPIQUE OU PAR ISOTOPES RADIOACTIFS; ATTENDU QU'IL RESULTE DU DEUXIEME, QU'EN CAS D'AFFECTIONS OU TRAITEMENTS VISES A L'ARTICLE 8-II-2E DE LA LOI DU 12 JUILLET 1966 OU DE SOINS CONTINUS D'UNE DUREE SUPERIEURE A SIX MOIS, LA CAISSE DOIT FAIRE PROCEDER PERIODIQUEMENT A UN EXAMEN SPECIAL DU BENEFICIAIRE PAR UN MEDECIN CONSEIL EN VUE D'APPRECIER SI LE TRAITEMENT SUIVI EST TOUJOURS JUSTIFIE; QUE LE SERVICE DES PRESTATIONS PEUT ETRE SUSPENDU SI L'ASSURE CONTINUE DE SUIVRE UN TRAITEMENT RECONNU INJUSTIFIE; QUE LA MEME MESURE PEUT ETRE PRISE SI L'ASSURE NE SE SOUMET PAS AUX VISITES MEDICALES ET AUX CONTROLES QUI DOIVENT ETRE ORGANISES AU MOINS TOUS LES SIX MOIS PAR LA CAISSE MUTUELLE REGIONALE; ATTENDU QUE SAISIE D'UN RECOURS DE X... CONTRE LA DECISION DE LA CAISSE MUTUELLE REGIONALE LUI REFUSANT LE RENOUVELLEMENT DE LA REDUCTION DE LA PARTICIPATION AUX FRAIS DONT IL AVAIT BENEFICIE JUSQU'A JANVIER 1971, LA COUR D'APPEL A DECIDE QU'IL SERAIT EXONERE DU TICKET MODERATEUR PENDANT DEUX ANS A COMPTER DU 1ER JANVIER 1971; ATTENDU, CEPENDANT, D'UNE PART, QU'IL N'ETAIT NI CONSTATE, NI MEME ALLEGUE QUE X..., QUI AVAIT BENEFICIE JUSQU'A JANVIER 1971 D'UNE SIMPLE REDUCTION DE SA PARTICIPATION AUX FRAIS S'ETAIT TROUVE DANS L'UN DES CAS VISES PAR L'ARTICLE 1ER DU DECRET DU 19 NOVEMBRE 1968, LUI PERMETTANT D'EN OBTENIR LA SUPPRESSION TOTALE POUR LA PERIODE POSTERIEURE; D'AUTRE PART, QUE SI EN PRESENCE D'UNE DEMANDE DE L'ASSURE ET D'UNE DECISION DE REFUS DE LA CAISSE PORTANT SUR LA DUREE NON PRECISEE DU TRAITEMENT EN COURS LES JUGES DU FOND POUVAIENT RECHERCHER SI LES PREVISIONS DE L'ORGANISME DE SECURITE SOCIALE S'ETAIENT TROUVEES VERIFIEES ET STATUER EN CONSEQUENCE POUR UNE PERIODE ANTERIEURE, ILS NE POUVAIENT, EN REVANCHE SE PRONONCER POUR UNE PERIODE SUPERIEURE A CELLE DE SIX MOIS DANS L'AVENIR EN SE FONDANT SUR LE TRAITEMENT ET LE MONTANT DES FRAIS EXPOSES JUSQU'AU 24 AVRIL 1972, LE MAINTIEN DE LA REDUCTION DU TICKET MODERATEUR ETANT SUBORDONNE A LA JUSTIFICATION PERIODIQUE DE LA NECESSITE D'UNE POURSUITE DU TRAITEMENT ET DE SON COUT; D'OU IL SUIT QUE DE CES CHEFS, LA COUR D'APPEL A VIOLE LES TEXTES SUSVISES; PAR CES MOTIFS : CASSE ET ANNULE, MAIS SEULEMENT DU CHEF DE LA DUREE ET DE L'ETENDUE DE LA MESURE ORDONNEE AU PROFIT DE X..., L'ARRET RENDU LE 13 JUILLET 1972, ENTRE LES PARTIES, PAR LA COUR D'APPEL DE TOULOUSE; REMET, EN CONSEQUENCE, QUANT A CE, LA CAUSE ET LES PARTIES AU MEME ET SEMBLABLE ETAT OU ELLES ETAIENT AVANT LEDIT ARRET, ET, POUR ETRE FAIT DROIT, LES RENVOIE DEVANT LA COUR D'APPEL D'AGEN