Sommaire
Les cures de sommeil sont, d'après les dispositions du chapitre II du titre XIII de la nomenclature générale des actes professionnels, des actes se rapportant à la thérapeutique des troubles mentaux. Et l'article 5 du décret du 20 août 1946 modifié par celui du 13 janvier 1970 prévoit qu'il n'est accordé aucun remboursement pour les malades soignés dans un établissement non autorisé. Par suite, et dès lors que les règles administratives et techniques relatives à l'agrément des établissements privés de cure et de prévention s'imposent aux assurés, n'ont pas à être remboursés les honoraires médicaux versés pour une cure de sommeil pratiquée dans une maison de santé non agréée pour le traitement des maladies mentales.
Texte intégral
SUR LE PREMIER MOYEN : ATTENDU QU'IL EST FAIT GRIEF A LA DECISION ATTAQUE D'AVOIR REFUSE D'ADMETTRE LA PRISE EN CHARGE PAR LA CAISSE MUTUELLE REGIONALE D'AUVERGNE DES FRAIS DE TRAITEMENT DISPENSES A DAME X..., EPOUSE D'UN ASSURE SOCIAL, LAQUELLE AVAIT SUIVI UNE CURE DE SOMMEIL DANS LA CLINIQUE DIRIGEE PAR LE DOCTEUR SYDNEY Y..., AU MOTIF QUE SI CET ETABLISSEMENT ETAIT AGREE EN TANT QUE CLINIQUE MEDICALE AU TITRE DE L'ANNEXE XVIII DU DECRET DU 9 MARS 1956, ELLE NE L'ETAIT PAS EN TANT QUE MAISON DE SANTE SPECIALISEE POUR LES MALADIES MENTALES, ALORS QUE, D'APRES LE CHAPITRE IDU TITRE XIII DE LA NOMENCLATURE DES ACTES MEDICAUX, LA CURE DE SOMMEIL PEUT ETRE REALISEE EN ETABLISSEMENT NON SPECIALISE, DE SORTE QU'A L'EGARD DU TRAITEMENT LITIGIEUX, LE DEFAUT D'AGREMENT DE LA CLINIQUE EN TANT QU'ETABLISSEMENT SPECIALISE N'ETAIT PAS DE NATURE A PRIVER L'ASSURE SOCIAL DE SON DROIT A REMBOURSEMENT AINSI QUE L'ASSURE LE SOULIGNAIT DANS DES CONCLUSIONS LAISSEES SANS REPONSE ; MAIS ATTENDU QUE LES CURES DE SOMMEIL SONT, D'APRES LES DISPOSITIONS DU CHAPITRE II DU TITRE XIII DE LA NOMENCLATURE GENERALE DES ACTES PROFESSIONNELS DES MEDECINS, CHIRURGIENS-DENTISTES, SAGES-FEMMES ET AUXILIAIRES MEDICAUX, DES ACTES QUI SE RAPPORTENT A LA THERAPEUTIQUE DES TROUBLES MENTAUX ; QUE, SI CES DISPOSITIONS NE PRECISENT PAS LA NATURE DE L'ETABLISSEMENT QUALIFIE POUR Y PROCEDER, IL RESULTE DE L'ANNEXE XVIII DU DECRET DU 9 MARS 1956 QUE LES MAISONS DE SANTE OU SONT SOIGNEES LES MALADIES MENTALES ET QUI METTENT EN OEUVRE A CETTE FIN DES TECHNIQUES TELLES QUE LA CURE DE SOMMEIL, CARACTERISTIQUES DE LEUR ACTIVITE THERAPEUTIQUE, DOIVENT FAIRE L'OBJET D'UN AGREMENT PARTICULIER ; QUE LES REGLES ADMINISTRATIVES ET TECHNIQUES RELATIVES A L'AGREMENT DES ETABLISSEMENTS PRIVES DE CURE ET DE PREVENTION S'IMPOSANT AUX ASSURES, LES JUGES DU FOND QUI ONT CONSTATE LE DEFAUT D'AGREMENT DE LA CLINIQUE DU DOCTEUR PELAGE EN TANT QUE MAISON DE SANTE POUR MALADIE MENTALES, ONT A BON DROIT DECIDE QUE LES ACTES LITIGIEUX N'AVAIENT PAS A ETRE REMBOURSES ; D'OU IL SUIT QUE LA DECISION ATTAQUEE N'ENCOURT PAS LES GRIEFS DU MOYEN ; SUR LE SECOND MOYEN : ATTENDU QU'IL EST ENCORE REPROCHE A LA DECISION ATTAQUEE D'AVOIR REFUSE LA PRISE EN CHARGE DU TRAITEMENT SUIVI PAR DAME X... DANS LA CLINIQUE DIRIGEE PAR LE DOCTEUR Y..., ALORS QUE L'AUTORISATION ADMINISTRATIVE VISEE A L'ARTICLE L. 272 DU CODE DE LA SECURITE SOCIALE NE CONCERNE QUE LES FRAIS DE TRAITEMENT ENUMERES A L'ARTICLE L. 275, QUE LES HONORAIRES MEDICAUX SONT REMBOURSES SELON LES MODALITES PREVUES PAR LES ARTICLES L. 261 ET SUIVANTSSANS AVOIR EGARD A L'AGREMENT EVENTUEL DE LA CLINIQUE OU LES ACTES ONT ETE DISPENSES ET QU'IL APPARTENAIT EN TOUS CAS AUX JUGES DU FOND AINSI QU'ILS Y ETAIENT INVITESDANS DES CONCLUSIONS LAISSEES SANS REPONSE, DE DISTINGUER DANS LE TRAITEMENT DONT LE REMBOURSEMENT ETAIT POURSUIVI, LES FRAIS DE CLINIQUE ET LES HONORAIRES MEDICAUX PROPREMENT DITS DONT LE REMBOURSEMENT ETAIT PREVU PAR LA CONVENTION EN VIGUEUR ; MAIS ATTENDU QUE DANS LES CONCLUSIONS PRETENDUMENT DELAISSEES IL ETAIT INDIQUE QUE LES FRAIS D'HOSPITALISATION DE DAME X... AVAIENT ETE REMBOURSES ET QUE SEULS N'AVAIENT PAS ETE PRIS EN CHARGE LES HONORAIRES MEDICAUX DU DOCTEUR Y... POUR SON TRAITEMENT ; QUE, DES LORS, LES JUGES DU FOND AVAIENT SEULEMENT A RECHERCHER, CE QU'ILS ONT FAIT, SI LES HONORAIRES DONT LE REMBOURSEMENT AVAIT ETE RECLAME PAR X... POUR UN TRAITEMENT SUIVI DANS UN ETABLISSEMENT NON AGREE, POUVAIENT ETRE PRIS EN CHARGE ; QUE L'ARTICLE 5 DU DECRET DU 20 AOUT 1946 MODIFIE PAR CELUI DU 13 JANVIER 1970 PREVOYANT QU'IL N'EST ACCORDE AUCUN REMBOURSEMENT PAR LES CAISSES POUR LES MALADIES SOIGNES DANS UN ETABLISSEMENT NON AUTORISE, LA COMMISSION DE PREMIERE INSTANCE A VALABLEMENT CONFIRME LA DECISION DE LA CAISSE REJETANT LA DEMANDE DE L'ASSURE ; D'OU IL SUIT QUE LE MOYEN N'EST PAS FONDE ; PAR CES MOTIFS : REJETTE LE POURVOI FORME CONTRE LA DECISION RENDUE LE 3 JUIN 1976 PAR LA COMMISSION DE PREMIERE INSTANCE DE CLERMONT-FERRAND.