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Aucune prise en charge ne peut être imposée à l'organisme d'assurance maladie lorsque les formalités de l'entente préalable n'ont pas été accomplies, soit par l'assuré, soit par le professionnel de santé qui fait bénéficier ce dernier de la dispense d'avance des frais
Texte intégral
LA COUR DE CASSATION, DEUXIÈME CHAMBRE CIVILE, a rendu l'arrêt suivant : Sur le moyen unique, pris en sa première branche : Vu les articles L. 165-1 et R. 165-23 du code de la sécurité sociale ; Attendu qu'aucune prise en charge ne peut être imposée à l'organisme d'assurance maladie lorsque les formalités de l'entente préalable n'ont pas été accomplies, soit par l'assuré, soit par le professionnel de santé qui fait bénéficier ce dernier de la dispense d'avance des frais ; Attendu, selon l'arrêt attaqué, que la caisse de mutualité sociale agricole de la Gironde (la caisse) a refusé, le 5 janvier 2012, de prendre en charge le renouvellement du traitement d'oxygénothérapie prescrit à M. X... pour la période du 25 juin 2011 au 24 juin 2012 et mis en oeuvre par la société SOS Oxygène Atlantique Centre (la société), en raison du caractère tardif de l'envoi de la demande d'entente préalable ; que la société a saisi d'un recours une juridiction de sécurité sociale ; Attendu que pour condamner la caisse à prendre en charge le traitement litigieux à compter du 29 décembre 2011, l'arrêt relève que, dans le cadre du plan de maîtrise médicalisé des dépenses de santé, pour éviter une dérive importante concernant la transmission des demandes d'entente préalable, même si au vu de l'urgence que nécessite parfois l'installation de certains traitements, un délai de tolérance doit être accepté entre l'installation du traitement et la transmission des demandes, la caisse a considéré que le délai de tolérance acceptable par elle était de trois mois après l'installation du traitement ; que la demande d'entente préalable a été adressée plus de cinq mois après la date d'installation du traitement ; que cependant, il ne saurait être contesté que l'état de santé de M. X... nécessite, depuis le 25 juin 2011, l'utilisation quotidienne d'un appareillage de type cryogénique et déambulation et que ce traitement a été prolongé depuis cette date ; que la société soutient qu'il ne lui appartient pas de s'immiscer dans le processus thérapeutique et dans les relations existant entre les médecins et les patients, les délais de consultation des patients chez leur médecin, très importants dans ce cas de figure, étant indépendants de sa volonté et les déplacements des malades, difficiles à organiser ; qu'il n'en demeure pas moins que le délai de tolérance de trois mois a vocation à pallier ces difficultés et que la société ne justifie pas qu'il ne soit pas suffisant en raison des spécificités de ce patient ; qu'il n'est pas contestable que la société SOS Oxygène Atlantique Centre n'a pas respecté le caractère préalable du délai pour des problèmes administratifs qui ne sont pas de son chef, même si le traitement de l'assuré concerné était médicalement justifié, de sorte qu'il convient d'accorder la prise en charge à compter du 29 décembre 2011, date de la réception de la demande d'entente préalable ; Qu'en statuant ainsi, la cour d'appel, qui n'a pas tiré les conséquences légales de ses propres constatations, a violé les textes susvisés ; Et vu l'article 627 du code de procédure civile, après avis donné aux parties en application de l'article 1015 du code de procédure civile ; PAR CES MOTIFS, et sans qu'il y ait lieu de statuer sur les autres branches du moyen : CASSE ET ANNULE, en toutes ses dispositions, l'arrêt n° RG : 13/04236 rendu le 15 mai 2014, entre les parties, par la cour d'appel de Bordeaux ; DIT n'y avoir lieu à renvoi ; Rejette le recours de la société SOS Oxygène Atlantique Centre ; Condamne la société SOS Oxygène Atlantique Centre aux dépens ; Vu l'article 700 du code de procédure civile, condamne la société SOS Oxygène Atlantique Centre à payer à la caisse de mutualité sociale agricole de la Gironde la somme de 1 000 euros ; Dit que sur les diligences du procureur général près la Cour de cassation, le présent arrêt sera transmis pour être transcrit en marge ou à la suite de l'arrêt cassé ; Ainsi fait et jugé par la Cour de cassation, deuxième chambre civile, et prononcé par le président en son audience publique du dix-huit juin deux mille quinze. MOYEN ANNEXE au présent arrêt Moyen produit par la SCP Vincent et Ohl, avocat aux Conseils, pour la caisse de mutualité sociale agricole de la Gironde. En ce que l'arrêt attaqué réformant le jugement en toutes ses dispositions et statuant à nouveau, ordonne la prise en charge par la MSA du traitement de M. Jean-Yves X... au titre du forfait de location hebdomadaire n° 2 de la liste des produits et prestations remboursables à compter du 29 décembre 2011. Aux motifs que le 5 janvier 2012, la Mutualité Sociale Agricole de la Gironde a refusé de prendre en charge les sommes dues à la Société SOS OXYGENE ATLANTIQUE centre relativement à la mise à disposition de matériel et des prestations y afférentes pour des soins d'oxygénothérapie selon un forfait de location hebdomadaire n° 2 de la liste des produits et prestations remboursables prescrits médicalement à M. X... relativement à la demande d'entente préalable datée du 25 juin 2011, pour la période allant du 25 juin 2011 au 24 juin 2012, au regard du " non-respect de la procédure d'entente préalable (mise à disposition de l'appareillage le 25/06/20! I reçue le 29/12/2011)". Le 18 avril 2012, la commission de recours amiable de la MSA a rejeté la demande de prise en charge des soins u compte tenu du non respect de la procédure d'entente préalable, le médecin conseil n'a pas disposé en son temps de l'ensemble des éléments lui permettant de pouvoir émettre un avis pour la période prescrite ". Il n'est pas contesté que l'envoi de la demande de prise en charge par la Société SOS OXYGENE ATLANTIQUE CENTRE à la MSA a été faite hors délai de la période de trois mois (prescrite à compter du 25 juin 2011 reçue le 29 décembre 2011). Les premiers juges ont rappelé les exigences prescrites par l'article R 165-23 du code de la sécurité sociale, applicable aux conditions de prise en charge de certaines prestations et soins de l'assurance maladie mentionnés à l'article L 165-1 du même code, comme ceux de l'espèce, afférents au dispositif médical de ventilation mécanique par pression positive continue, qui sont subordonnés à une procédure d'entente préalable soumise à-avis du médecin conseil de la Caisse. Il ressort, en effet, des pièces versées aux débats que dans le cadre du plan de maîtrise médicalisé des dépenses de santé, pour éviter une dérive importante concernant la transmission des demandes d'entente préalable, même si au vu de l'urgence que nécessite parfois l'installation de certains traitements, un délai de tolérance doit être accepté entre l'installation du traitement et la transmission des demandes, la MSA a considéré que le délai de tolérance acceptable par elle était de trois mois après l'installation du traitement. Or, en l'espèce, la demande d'entente préalable a été adressée plus de 5 mois après la date d'installation du traitement et les premiers juges en ont déduit que le service médical de la MSA n'avait pas été en mesure d'exercer son contrôle et de vérifier lui-même que les conditions médicales de prise en charge étaient bien remplies. Cependant, il ne saurait être contesté que l'état de santé de M. X... nécessite, depuis le 25 juin 2011, l'utilisation quotidienne d'un appareillage de type cryogénique et déambulation (certificat médical du docteur Y...) et que ce traitement a été prolongé depuis cette date. La Société SOS OXYGENE ATLANTIQUE centre soutient qu'il ne lui appartient pas de s'immiscer dans le processus thérapeutique et dans les relations existant entre les médecins et les patients, que les délais de consultation des patients chez leur médecin (très importants dans ce cas de figure) étant indépendants de sa volonté et que les déplacements de malades faisant l'objet de soins par oxygénothérapie sont difficiles à organiser. Il n'en demeure pas moins que le délai de tolérance de trois mois a vocation à pallier ces difficultés et que la société ne justifie pas qu'il ne soit pas suffisant en raison des spécificités de ce patient. Dès lors, il n'est pas contestable que la Société SOS OXYGENE ATLANTIQUE centre n'a pas respecté le caractère préalable du délai pour des problèmes administratifs qui ne sont pas de son chef, même si le traitement de l'assuré concerné était médicalement justifié de sorte qu'il convient d'infirmer partiellement la décision des premiers juges et d'accorder la prise en charge à compter du 29 décembre 2011 date de la réception de la demande d'entente préalable. 1°/ Alors, d'une part, que la prise en charge par l'assurance maladie de certains produits ou prestations mentionnés à l'article L.165-1 du code de la sécurité sociale peut être subordonnée à une entente préalable de l'organisme de prise en charge donnée après avis du médecin conseil et que l'accord de l'organisme est acquis à défaut de réponse dans le délai de quinze jours qui suit la réception de la demande d'entente préalable ; qu'en l'espèce l'arrêt attaqué constate que « la demande d'entente préalable a été adressée plus de cinq mois après la date d'installation du traitement » et que « il n'est pas contestable que la société SOS OXYGENE ATLANTIQUE CENTRE n'a pas respecté le caractère préalable du délai » ; qu'en faisant droit cependant à la demande de prise en charge, la Cour d'appel n'a pas tiré les conséquences légales de ses propres constatations et a ainsi violé les articles L.165-1 et R.165-23 du code de la sécurité sociale. 2°/ Alors, d'autre part, qu'en décidant qu'il convient d'accorder la prise en charge à compter du 29 décembre 2011, date de réception de la demande d'entente préalable quand, au regard de la décision de la MSA rejetant la demande de prise en charge pour non respect de la procédure d'entente préalable, la société SOS OXYGENE CENTRE appelante se bornait à demander l'infirmation de cette décision et le maintien de la prise en charge pour la période du 25 juin 2011 au 24 juin 2012, la Cour d'appel a dénaturé les termes du litige et violé ainsi l'article 4 du code de procédure civile. 3°/ Alors, de troisième part, qu'en décidant qu'il convient d'accorder la prise en charge à compter du 29 décembre 2011, date de réception de la demande d'entente préalable quand, au regard de la décision de la MSA rejetant la demande de prise en charge pour non respect de la procédure d'entente préalable, la société SOS OXYGENE CENTRE appelante se bornait à demander l'infirmation de cette décision et le maintien de la prise en charge pour la période du 25 juin 2011 au 24 juin 2012, la Cour d'appel a soulevé un moyen d'office sans inviter les parties à s'en expliquer, méconnaissant ainsi le principe du contradictoire et a donc violé l'article 16 du code de procédure civile. 4°/ Alors, en toute hypothèse qu'en retenant que le traitement de l'assuré concerné était médicalement justifié et en accordant la prise en charge à compter du 29 décembre 2011 date de réception de la demande d'entente préalable, après avoir constaté que ladite demande « préalable » avait été adressée plus de cinq mois après la date d'installation du traitement et après le « délai de tolérance de trois mois » accordé par la MSA, la Cour d'appel a violé les articles L.165-1 et R. 165-23 du code de la sécurité sociale.