Sommaire
Selon l'article D. 6124-301 du code de la santé publique, les prestations délivrées par les structures d'hospitalisation à temps partiel, de jour ou de nuit, équivalent par leur nature, leur complexité et la surveillance médicale qu'elles requièrent à des prestations habituellement effectuées dans le cadre d'une hospitalisation à temps complet. Viole ce texte et l'article L. 133-4 du code de la sécurité sociale le tribunal des affaires de sécurité sociale qui, pour annuler la notification de l'indu par un organisme d'assurance maladie pour des actes qui ne relevaient pas, selon lui, de la facturation d'un groupe homogène de séjour hospitalisation à temps partiel, mais des prestations externes, retient qu'il incombe à ce dernier d'établir le caractère injustifié de la prise en charge en milieu hospitalier des actes d'exploration litigieux, alors que l'organisme contestait non la réalité de ces derniers, mais leur qualification au regard des règles de tarification
Texte intégral
LA COUR DE CASSATION, DEUXIÈME CHAMBRE CIVILE, a rendu l'arrêt suivant : Sur le moyen unique, pris en sa première branche : Vu l'article L. 133-4 du code de la sécurité sociale, ensemble l'article D. 6124-301 du code de la santé publique ; Attendu, selon le second de ces textes, que les prestations délivrées par les structures d'hospitalisation à temps partiel, de jour ou de nuit, équivalent par leur nature, leur complexité et la surveillance médicale qu'elles requièrent à des prestations habituellement effectuées dans le cadre d'une hospitalisation à temps complet ; Attendu, selon le jugement attaqué, rendu en dernier ressort, que la polyclinique Saint-François-Saint-Antoine (la polyclinique) a fait l'objet, en octobre 2006, d'un contrôle de son activité ; qu'à la suite de celui-ci, la caisse de mutualité sociale agricole de l'Indre (la caisse) lui a notifié un indu pour un montant de 372,24 euros correspondant à des anomalies relevées dans l'application des règles de tarification relatives à l'hospitalisation à temps partiel à des actes d'exploration ; que la polyclinique a saisi d'un recours une juridiction de la sécurité sociale ; Attendu que, pour annuler la notification de l'indu, le jugement retient que la caisse a informé la polyclinique que les actes litigieux relevaient des prestations externes et ne justifiaient pas la facturation du groupe homogène de séjour hospitalisation à temps partiel, qu'elle a ajouté qu'aucune pièce des dossiers médicaux n'atteste qu'une surveillance a été effectuée après l'acte d'exploration, qu'un lit ou une place a été utilisée ou qu'une surveillance était justifiée par l'état de santé du patient, que, ce faisant, la caisse a inversé la charge de la preuve, qu'il lui incombe en effet d'établir le caractère injustifié de la prise en charge en milieu hospitalier des actes d'exploration litigieux, et qu'elle ne répond pas aux arguments de la polyclinique tenant aux nécessités d'un milieu stérile et d'une surveillance post-opératoire, l'incertitude et le doute subsistant ainsi devant être retenus au détriment de celui qui a la charge de la preuve ; Qu'en statuant ainsi alors que la caisse contestait non la réalité des actes litigieux, mais leur qualification au regard des règles de tarification, le tribunal a violé les textes susvisés ; PAR CES MOTIFS, et sans qu'il y ait lieu de statuer sur les autres griefs du pourvoi : CASSE ET ANNULE, dans toutes ses dispositions, le jugement rendu le 9 mars 2009, entre les parties, par le tribunal des affaires de sécurité sociale de Moulins ; remet, en conséquence, la cause et les parties dans l'état où elles se trouvaient avant ledit jugement et, pour être fait droit, les renvoie devant le tribunal des affaires de sécurité sociale de Clermont-Ferrand ; Condamne la société Polyclinique Saint-François-Saint-Antoine aux dépens ; Vu l'article 700 du code de procédure civile, rejette la demande de la société Polyclinique Saint-François-Saint-Antoine ; la condamne à payer à la CMSA de l'Indre la somme de 2 500 euros ; Dit que sur les diligences du procureur général près la Cour de cassation, le présent arrêt sera transmis pour être transcrit en marge ou à la suite du jugement cassé ; Ainsi fait et jugé par la Cour de cassation, deuxième chambre civile, et prononcé par le président en son audience publique du six mai deux mille dix. MOYEN ANNEXE au présent arrêt Moyen produit par la SCP Didier et Pinet, avocat aux Conseils pour la caisse de mutualité sociale agricole de l'Indre. Il est fait grief à l'arrêt attaqué d'AVOIR annulé la notification d'indu d'un montant de 372,24 € en date du 7 juin 2007, et d'AVOIR débouté la caisse de mutualité sociale agricole de l'Indre de sa demande de condamnation de la polyclinique Saint François – Saint Antoine au paiement d'une somme de 409,46 € ; AUX MOTIFS QU'en vertu de l'article 1315 du code civil, celui qui réclame l'exécution d'une obligation doit la prouver ; que c'est en conséquence au demandeur en restitution des sommes qu'il prétend avoir indûment payées qu'il incombe de prouver le caractère indu du paiement ; qu'en l'occurrence, la caisse de mutualité sociale agricole de l'Indre affirme que, s'agissant de fibroscopies urétrovésicales réalisées sous anesthésie locale au gel de Xylocaïne, la prise en charge des deux patients des séjours concernés relevait d'actes et de consultations externes et ne pouvait donc donner lieu à la facturation d'une prestation d'hospitalisation à temps partiel (GHS) ; que dans la notification d'indu du 07 juin 2007, la caisse de mutualité sociale agricole de l'Indre mentionne que lors du contrôle réalisé du 03 octobre au 12 octobre 2006, «nous avons constaté un certain nombre d'anomalies», sans donner plus d'explications ; que dans son courrier en réponse du 19 juin 2007, la polyclinique Saint François – Saint Antoine conteste les observations et conclusions des médecins contrôleurs en expliquant notamment qu'il s'agit d'un acte invasif pouvant provoquer des infections qui peuvent conduire à des complications parfois sérieuses et à des recours juridiques, qu'il faut donc une stérilisation moderne et fiable avec une traçabilité, la loi interdisant au service de stérilisation de la clinique qui dépend de la pharmacie de fournir des cabinets médicaux particuliers en matériel stérilisé ; qu'elle ajoute qu'avant la mise en place de la T2A, ces actes figuraient dans la liste II de l'arrêté du 23 avril 2001, ce qui permettait de facturer un FSE et étaient dès lors considérés comme nécessitant une hospitalisation ; que sur ce dernier point, la caisse de mutualité sociale agricole de l'Indre rappelle, dans son courrier du 13 février 2008, que la réforme concernant la tarification à l'activité est applicable pour les cliniques privées à compter du 1er mars 2005 et que les actes litigieux, réalisés les 22 juillet et 12 décembre 2005, doivent être facturés conformément à la réglementation en vigueur ; que sur le reste, la caisse de mutualité sociale agricole de l'Indre informe la polyclinique Saint François – Saint Antoine que « le service du contrôle médical a confirmé sa position selon laquelle les actes faisant l'objet du présent litige relevaient d'une pratique externe et ne justifiaient pas la facturation d'un GHS » ; que dans ses conclusions, la caisse de mutualité sociale agricole de l'Indre ajoute qu'aucune pièce des dossiers médicaux n'atteste qu'une surveillance a été effectuée après l'acte d'exploration, qu'un lit ou une place a été utilisé ou qu'une surveillance était justifiée par l'état de santé du patient, notamment par l'existence de comorbidités associées ou de complications ; que ce faisant, la caisse de mutualité sociale agricole de l'Indre inverse toutefois la charge de la preuve ; que c'est en effet à la caisse qu'il incombe, en application du texte précité, d'apporter la preuve du caractère injustifié de la prise en charge en milieu hospitalier ; qu'or la caisse ne répond pas aux arguments de la polyclinique Saint François – Saint Antoine tenant aux nécessités d'un milieu stérile, d'une surveillance postopératoire et se contente d'affirmer, suivant l'avis du contrôle médical dont le tribunal n'a pas connaissance, que la facturation d'un GHS n'était pas justifiée ; qu'aucune pièce du dossier soumis au tribunal ne permet de se convaincre du bien-fondé de la position de la caisse de mutualité sociale agricole de l'Indre ; que l'incertitude et le doute subsistant devant être retenus au détriment de celui qui a la charge de la preuve, la notification d'indu sera annulée comme non fondée ; 1°) ALORS QU' il incombe à l'établissement de santé de rapporter la preuve de ce que l'acte contesté a été effectué et de ce que la cotation qui a servi de base au versement des prestations est conforme aux prévisions de la nomenclature générale des actes professionnels ; que les prestations facturées en GHS devant être équivalentes par leur nature, leur complexité et la surveillance médicale qu'elles requièrent à des prestations habituellement effectuées dans le cadre d'une hospitalisation à temps complet, le tribunal des affaires de sécurité sociale qui a fait peser sur la MSA de l'Indre la charge de la preuve des actes réalisés, preuve que l'établissement de santé devait seul administrer, ce qu'il pouvait faire notamment, par la production des pièces des dossiers médicaux afférentes aux prestations facturées en cotation GHS, a violé l'article L. 133-4 du code de la sécurité sociale, ensemble les articles R. 1112-2 et D. 6124-301 du code de la santé publique ; 2°) ALORS, à titre subsidiaire, QUE les prestations facturées en GHS sont équivalentes par leur nature, leur complexité et la surveillance médicale qu'elles requièrent à des prestations habituellement effectuées dans le cadre d'une hospitalisation à temps complet ; que les pièces des dossiers médicaux consultés par la MSA de l'Indre n'attestant pas qu'une surveillance ait été effectuée après l'acte d'exploitation, qu'un lit ou une place ait été utilisé ou qu'une surveillance ait été justifiée par l'état de santé du patient, et la preuve ayant été rapportée ainsi de ce que les prestations facturées en GHS n'avaient pas été effectuées et de ce que la cotation ayant servi de base au versement des prestations n'était pas conforme aux prévisions de la nomenclature générale des actes professionnels, en disant cette preuve non rapportée pour annuler la notification d'indu et débouter la MSA de l'Indre de sa demande de condamnation, le tribunal des affaires de sécurité sociale a violé l'article L. 133-4 du code de la sécurité sociale, ensemble l'article D. 6124-301 du code de la santé publique.