Sommaire
Selon le titre I, chapitre 1, section 2, de la liste des produits et prestations remboursables, dans sa rédaction applicable au litige, la prise en charge par l'assurance maladie de la location des dispositifs médicaux de perfusion à domicile (code 1183333) est accordée uniquement pour la durée prescrite de la cure de médicament et non de la durée de mise à disposition du matériel par le fournisseur. Pour l'application de ces dispositions, la durée prescrite de la cure de médicament s'entend de l'ensemble de la période [de la période globale] au cours de laquelle le médicament est prescrit au patient indépendamment des modalités d'administration du médicament au cours de la période
En-tête
CIV. 2 CH.B COUR DE CASSATION ______________________ Audience publique du 18 mars 2021 Cassation M. PIREYRE, président Arrêt n° 225 F-P Pourvoi n° A 19-23.099 R É P U B L I Q U E F R A N Ç A I S E _________________________ AU NOM DU PEUPLE FRANÇAIS _________________________ ARRÊT DE LA COUR DE CASSATION, DEUXIÈME CHAMBRE CIVILE, DU 18 MARS 2021 La société Agir A Dom assistance, dont le siège est [...] , venant aux droits de la société Home Air, a formé le pourvoi n° A 19-23.099 contre l'arrêt rendu le 23 juillet 2019 par la cour d'appel de Nîmes (chambre sociale), dans le litige l'opposant à la caisse primaire d'assurance maladie [...], département des affaires juridiques, dont le siège est [...] , défenderesse à la cassation. La demanderesse invoque, à l'appui de son pourvoi, le moyen unique de cassation annexé au présent arrêt. Le dossier a été communiqué au procureur général. Sur le rapport de Mme Cassignard, conseiller, les observations de la SCP Buk Lament-Robillot, avocat de la société Agir A Dom assistance, venant aux droits de la société Home Air, et l'avis de M. de Monteynard, avocat général, après débats en l'audience publique du 3 février 2021 où étaient présents M. Pireyre, président, Mme Cassignard, conseiller rapporteur, M. Prétot, conseiller doyen, et Mme Tinchon, greffier de chambre, la deuxième chambre civile de la Cour de cassation, composée des président et conseillers précités, après en avoir délibéré conformément à la loi, a rendu le présent arrêt ;
Faits et procédure
Faits et procédure 1. Selon l'arrêt attaqué (Nîmes, 23 juillet 2019), à la suite d'un contrôle de la société prestataire de santé à domicile conventionnée Home Air, aux droits de laquelle vient la société Agir A Dom assistance (la société), la caisse primaire d'assurance maladie [...] (la caisse) lui a notifié, le 3 juin 2014, un indu correspondant à des anomalies de facturation. 2. La société a saisi d'un recours une juridiction de sécurité sociale.
Motivation
Examen du moyen Enoncé du moyen 3. La société fait grief à l'arrêt attaqué de rejeter son recours alors, « qu'en prévoyant que la prise en charge par l'assurance maladie de la location des dispositifs médicaux de perfusion à domicile "est accordée uniquement pour la durée prescrite de la cure de médicament et non pour la durée de mise à disposition du matériel par le fournisseur", le chapitre I du titre I de la liste des produits et prestations remboursables prévue à l'article L. 165-1 du code de la sécurité sociale exclut seulement la prise en charge de la location pendant les périodes d'interruption de la cure et non pendant les jours au cours desquels le matériel n'est pas utilisé, les séances d'une même cure de médicament pouvant être quotidiennes ou de fréquences plus espacées ; que, dès lors, en retenant que la durée prescrite de la cure de médicament correspondait seulement au nombre de journées d'administration du produit par la pompe à perfusion, la cour d'appel a violé les articles L. 165-1 et R. 165-1 du code de la sécurité sociale et la liste des produits et prestations remboursables. » Réponse de la cour Vu les articles L. 165-1 et R. 165-1 du code de la sécurité sociale et le titre I, chapitre 1, section 2, de la liste des produits et prestations remboursables dans leur rédaction applicable au litige : 4. Selon le dernier de ces textes, la prise en charge par l'assurance maladie de la location des dispositifs médicaux de perfusion à domicile (code 1183333) est accordée uniquement pour la durée prescrite de la cure de médicament et non pour la durée de mise à disposition du matériel par le fournisseur. 5. Pour l'application de ces dispositions, la durée prescrite de la cure de médicament s'entend de la période globale au cours de laquelle le médicament est prescrit au patient, indépendamment de ses modalités d'administration au cours de la période. 6. Pour débouter la société de son recours, l'arrêt retient que la durée prescrite de la cure de médicament correspond au nombre de journées d'administration du produit par la pompe à perfusion, que la prescription médicale qui fixe à trente jours la mise à disposition de la pompe détermine la durée générale du traitement et son renouvellement et non le nombre de jours d'administration du produit par la pompe et qu'il est établi, sur la base des prescriptions de perfusions et de la consommation de produits spécifiques, que la pompe donnée en location par la société n'a été utilisée que 250 fois sur 867 jours de location facturés. 7. En statuant ainsi, la cour d'appel a violé les textes susvisés.
Dispositif
PAR CES MOTIFS, la Cour : CASSE ET ANNULE, en toutes ses dispositions, l'arrêt rendu le 23 juillet 2019, entre les parties, par la cour d'appel de Nîmes ; Remet l'affaire et les parties dans l'état où elles se trouvaient avant cet arrêt et les renvoie devant la cour d'appel de Montpellier. Condamne la caisse primaire d'assurance maladie [...] aux dépens ; En application de l'article 700 du code de procédure civile, condamne la caisse primaire d'assurance maladie [...] à payer à la société Agir A Dom assistance la somme de 3 000 euros ; Dit que sur les diligences du procureur général près la Cour de cassation, le présent arrêt sera transmis pour être transcrit en marge ou à la suite de l'arrêt cassé ; Ainsi fait et jugé par la Cour de cassation, deuxième chambre civile, et prononcé par le président en son audience publique du dix-huit mars deux mille vingt et un.
Annexes
MOYEN ANNEXE au présent arrêt Moyen produit par la SCP Buk Lament-Robillot, avocat aux Conseils, pour la société Agir A Dom assistance aux droits de la société Home Air. Il est fait grief à l'arrêt attaqué d'avoir condamné la société Home Air, aux droits de laquelle se trouve la société Agir A Dom Assistance, à payer à la CPAM [...] la somme de 5.700,45 euros ; AUX MOTIFS QUE le tribunal des affaires de sécurité sociale a motivé son jugement en énonçant : « Aux termes de la Liste des Produits et des Prestations Remboursables Code 1183333 (location pompe programmable), la location de l'appareil est accordée uniquement pour la durée prescrite de la cure de médicament, et non pour la durée de mise à disposition du matériel par le fournisseur. L'application de ces dispositions au cas d'espèce n'est pas discutée par la société Home Air qui se contente d'en fournir seulement une interprétation appuyée sur les arguments qui suivent. En ce qui concerne celui tiré de la prescription médicale qui fixe à trente jours la mise à disposition de la pompe, il convient de rappeler que ce chiffre concerne la durée générale du traitement et son renouvellement, et non le nombre de jours d'administration du produit par la pompe, lequel peut être différent, ce qui est le cas en l'espèce. Quant à la mise à disposition du patient du matériel qui devrait être facturée quelle que soit l'utilisation qui en est faite, la LPPR prohibe formellement une telle analyse en retenant la notion de cure de médicament et donc de fréquence des perfusions et en écartant la prise en compte du temps d'immobilisation du matériel non utilisé chez le patient. Il résulte de ce qui précède que c'est à bon droit que la caisse primaire a recalculé le nombre de perfusions réalisées effectivement à l'aide de la pompe louée par la société Home Air et a établi, sur la base des prescriptions de perfusions et de la consommation des produits spécifiques, que le matériel n'avait été utilisé que 250 fois sur les 877 jours de location facturés. Ce calcul est exempt de critiques et a abouti à l'établissement d'un indu de 5.700,45 €. » que cette motivation et ses conclusions au dispositif sont approuvés par la cour, étant insisté sur le fait que la convention existante entre la CPAM et l'organisme prestataire de services ne créé pas un droit pour ce dernier d'obtenir le paiement d'un matériel qui demeure chez le patient pour des raisons qui tiennent à la seule organisation du prestataire ; qu'il est de principe – en droit – qu'un produit ou une prestation de santé ne peut donner lieu à remboursement par les organismes d'assurance maladie que pour autant qu'ils sont inscrits sur la liste des produits et prestation remboursables et que leur prescription réponde aux conditions fixées à cet effet ; que la seule existence d'une prescription médicale, quand bien même elle pourrait prêter à cet égard à confusion, est sans incidence par rapport à l'application de la nomenclature de la prestation code 1183333 : « Dans le cadre de la location de l'appareil, elle est accordée uniquement pour la durée prescrite de la cure de médicament et non pour la durée de mise à disposition du matériel par le fournisseur » ; que cette définition des limites de la prise en charge résulte du texte même et non de la seule interprétation unilatérale ou contestable de la CPAM ; que ces éléments de définition s'imposent d'ordre public à tous, tant à la CPAM recevable et bien fondée à exercer un contrôle qu'à l'organisme prestataire astreint à cet égard à des limites de remboursement par l'ensemble des règles applicables en la matière et résultant de sa convention avec la CPAM, de la liste des produits et prestations remboursables ou des autres obligations légales dont celle résultant de l'autorisation de mise sur le marché de médicaments ; ALORS QU'en prévoyant que la prise en charge par l'assurance maladie de la location des dispositifs médicaux de perfusion à domicile « est accordée uniquement pour la durée prescrite de la cure de médicament et non pour la durée de mise à disposition du matériel par le fournisseur », le chapitre I du titre I de la liste des produits et prestations remboursables prévue à l'article L. 165-1 du code de la sécurité sociale exclut seulement la prise en charge de la location pendant les périodes d'interruption de la cure et non pendant les jours au cours desquels le matériel n'est pas utilisé, les séances d'une même cure de médicament pouvant être quotidiennes ou de fréquences plus espacées ; que, dès lors, en retenant que la durée prescrite de la cure de médicament correspondait seulement au nombre de journées d'administration du produit par la pompe à perfusion, la cour d'appel a violé les articles L. 165-1 et R. 165-1 du code de la sécurité sociale et la liste des produits et prestations remboursables.