Sommaire
Selon l'article R. 322-14, devenu l'article R. 160-24 du code de la sécurité sociale, les prestations en nature de l'assurance maladie ne comprennent, en ce qui concerne les cures thermales, que les frais de surveillance médicale desdites cures et les frais de traitement dans les établissements thermaux. Il en résulte que l'examen médical réalisé lors de l'admission du patient est au nombre des frais de surveillance médicale de la cure thermale. En conséquence, la cure thermale est interrompue lorsque le médecin de l'établissement thermal délivre, lors de la visite d'admission du patient, un certificat de contre-indication à la cure
En-tête
CIV. 2 JL COUR DE CASSATION ______________________ Audience publique du 19 janvier 2017 Cassation M. PRÉTOT, conseiller doyen faisant fonction de président Arrêt n° 103 F-P+B Pourvoi n° B 15-25.246 Aide juridictionnelle partielle en défense au profit de Mme [I]. Admission du bureau d'aide juridictionnelle près la Cour de cassation en date du 5 juillet 2016. R É P U B L I Q U E F R A N Ç A I S E _________________________ AU NOM DU PEUPLE FRANÇAIS _________________________ LA COUR DE CASSATION, DEUXIÈME CHAMBRE CIVILE, a rendu l'arrêt suivant : Statuant sur le pourvoi formé par la caisse primaire d'assurance maladie (CPAM) de Roubaix-Tourcoing, dont le siège est [Adresse 1], contre le jugement rendu le 17 mars 2015 par le tribunal des affaires de sécurité sociale de Lille (sécurité sociale), dans le litige l'opposant à Mme [V] [I], domiciliée [Adresse 2], défenderesse à la cassation ; La demanderesse invoque, à l'appui de son pourvoi, le moyen unique de cassation annexé au présent arrêt ; Vu la communication faite au procureur général ; LA COUR, en l'audience publique du 8 décembre 2016, où étaient présents : M. Prétot, conseiller doyen faisant fonction de président, Mme Palle, conseiller référendaire rapporteur, M. Poirotte, conseiller, Mme Szirek, greffier de chambre ; Sur le rapport de Mme Palle, conseiller référendaire, les observations de la SCP Foussard et Froger, avocat de la caisse primaire d'assurance maladie de Roubaix-Tourcoing, de la SCP Jean-Philippe Caston, avocat de Mme [I], l'avis de Mme Lapasset, avocat général référendaire, et après en avoir délibéré conformément à la loi ;
Faits et procédure
Attendu, selon le jugement attaqué, rendu en dernier ressort, qu'après accord préalable de la caisse primaire d'assurance maladie de Roubaix-Tourcoing (la caisse), Mme [I] s'est présentée le 30 octobre 2013 à [Localité 1] pour y suivre une cure thermale jusqu'au 21 novembre suivant ; que le 31 octobre 2013, le médecin de l'établissement thermal lui a délivré un certificat de contre-indication médicale à la pratique de cette cure ; que la caisse lui ayant refusé le remboursement des frais d'hébergement exposés, au motif que la cure n'avait pas commencé, Mme [I] a saisi d'un recours une juridiction de sécurité sociale ;
Moyens
Sur le moyen unique, pris en sa première branche : Attendu que la caisse fait grief à l'arrêt d'accueillir ce recours, alors, selon le moyen, que les frais d'hébergement sont accessoires à la cure thermale ; que leur prise en charge suppose que la cure ait débuté et qu'elle soit allée jusqu'à son terme, sauf interruption légalement prévue ; qu'en l'espèce, il a été constaté qu'avant même que la cure ne débute, le médecin de l'établissement thermal a contre-indiqué la cure thermale et que celle-ci n'a pas débuté ; qu'en décidant le contraire, pour condamner la CPAM à la prise en charge, les juges du fond ont violé l'article 71-1 de l'arrêté du 19 juin 1947 fixant le règlement intérieur des caisses primaires d'assurance maladie modifié par l'article 3 de l'arrêté du 26 octobre 1995 ;
Motivation
Mais attendu que, selon l'article R. 322-14 du code de la sécurité sociale, applicable au litige, les prestations en nature de l'assurance maladie ne comprennent, en ce qui concerne les cures thermales, que les frais de surveillance médicale desdites cures et les frais de traitement dans les établissements thermaux ; que l'examen médical réalisé lors de l'admission du patient est au nombre des frais de surveillance médicale de la cure thermale ; Et attendu qu'ayant constaté que Mme [I] s'étant rendue le 30 octobre 2013 à Gréoux-les-Bains pour y suivre une cure thermale, le médecin de l'établissement lui a délivré le lendemain un certificat de contre-indication, le tribunal en a exactement déduit que la cure litigieuse avait été interrompue ; D'où il suit que le moyen n'est pas fondé ;
Moyens
Mais sur le moyen, relevé d'office, après avis donné aux parties en application de l'article 1015 du code de procédure civile :
Motivation
Vu l'article 71-1 de l'arrêté du 19 juin 1947 relatif à la fixation du règlement intérieur modèle provisoire des caisses primaires d'assurance maladie pour le service des prestations, modifié par l'article 3 de l'arrêté du 26 octobre 1995, et l'arrêté du 23 février 1993 fixant le plafond de la participation des caisses primaires d'assurance maladie aux frais de séjour des assurés sociaux et de leurs ayants droit dans les stations de cure thermale ; Attendu qu'il résulte du premier de ces textes que les caisses primaires d'assurance maladie accordent, sous conditions de ressources, à l'assuré et à ses ayants droit, bénéficiaires d'une prise en charge pour une cure thermale après accord préalable de la caisse, une participation forfaitaire aux frais de séjour dans la station, calculée sur le montant forfaitaire fixé par le dernier ; Attendu que pour condamner la caisse à payer à Mme [I] les frais d'hébergement exposés du 30 octobre au 4 novembre 2013, le jugement retient que la cure thermale commence par une visite médicale et qu'en l'espèce cette cure avait commencé lorsque, pour un motif médical, elle a été interrompue le 31 octobre 2013 ; qu'en conséquence la caisse doit rembourser les frais d'hébergement selon la facture produite aux débats ; Qu'en statuant ainsi, alors que les frais de séjour ne pouvaient être pris en charge par la caisse, sur justification des frais engagés, que dans la limite d'un montant forfaitaire, le tribunal a violé les textes susvisés ;
Dispositif
PAR CES MOTIFS : CASSE ET ANNULE, en toutes ses dispositions, le jugement rendu le 17 mars 2015, entre les parties, par le tribunal des affaires de sécurité sociale de Lille ; remet, en conséquence, la cause et les parties dans l'état où elles se trouvaient avant ledit jugement et, pour être fait droit, les renvoie devant le tribunal des affaires de sécurité sociale d'Arras ; Condamne Mme [I] aux dépens ; Vu l'article 700 du code de procédure civile, rejette les demandes ; Dit que sur les diligences du procureur général près la Cour de cassation, le présent arrêt sera transmis pour être transcrit en marge ou à la suite du jugement cassé ; Ainsi fait et jugé par la Cour de cassation, deuxième chambre civile, et prononcé par le président en son audience publique du dix-neuf janvier deux mille dix-sept.
Annexes
MOYEN ANNEXE au présent arrêt Moyen produit par la SCP Foussard et Froger, avocat aux Conseils, pour la caisse primaire d'assurance maladie de Roubaix-Tourcoing Le jugement attaqué encourt la censure ; EN CE QU'il a condamné la CPAM DE ROUBAIX TOURCOING à payer à Madame [I] la somme de 639,60 euros au titre des frais d'hébergement pour la période du 30 octobre 2013 au 4 novembre 2013 pour une cure thermale autorisée mais interrompue pour motif médical ; AUX MOTIFS QU' « il est établi par les termes de la décision de la Commission de recours amiable du 19 février 2014 que Madame [V] [I] avait obtenu le 3 septembre 2013 l'accord de la Caisse primaire d'assurance maladie de Roubaix Tourcoing pour bénéficier d'une cure thermale du 30 octobre 2013 au 21 novembre 2013 à [Localité 1] ; qu'il n'est pas discuté que Madame [V] [I] s'est rendue le 30 octobre 2013 à [Localité 1] pour suivre cette cure thermal et que le 31 octobre 2013 le Docteur [Z] médecin de l'établissement thermal a délivré un certificat selon lequel « l'état de santé de Madame [V] [I] contre indique la pratique de la cure thermale à visée respiratoire » ; que la cure thermale commence par une visite médicale et en l'espèce cette cure avait commencé lorsque pour un motif médical elle a été interrompue ; qu'il est noté que Madame [V] [I] n'a commis aucune faute ni aucune fraude puisqu'elle s'est présentée dans l'établissement avec l'accord de la Caisse primaire d'assurance maladie de Roubaix Tourcoing ; qu'en conséquence la caisse primaire d'assurance maladie doit rembourser les frais d'hébergement du 30 octobre au 4 novembre pour un montant de 639,60 € selon la facture produite aux débats, elle est condamnée à payer somme à Madame [V] [I] ; qu'il est constaté que Madame [V] [I] ne formule aucune demande au titre des frais de transport» ; ALORS QUE, premièrement, les frais d'hébergement sont accessoires à la cure thermale ; que leur prise en charge suppose que la cure ait débuté et qu'elle soit allée jusqu'à son terme, sauf interruption légalement prévue ; qu'en l'espèce, il a été constaté qu'avant même que la cure ne débute, le médecin de l'établissement thermal a contre-indiqué la cure thermale et que celle-ci n'a pas débuté ; qu'en décidant le contraire, pour condamner la CPAM à la prise en charge, les juges du fond ont violé l'article 71-1 de l'arrêté du 19 juin 1947 fixant le règlement intérieur des caisses primaires d'assurance maladie modifié par l'article 3 de l'arrêté du 26 octobre 1995 ; ALORS QUE, deuxièmement, et en tout cas, à supposer même que la cure thermale ait débuté avant même la consultation du médecin de l'établissement thermal, celleci a été interrompue par l'avis de ce dernier en date du 31 octobre 2013 ; qu'en pareille hypothèse, la prise en charge de la cure s'effectue au prorota temporis et seuls sont pris en charge les frais d'hébergement exposés avant la cause d'interruption de la cure ; que dès lors, il était exclu que la caisse rembourse les frais d'hébergement exposés par Mme [I] pour la période postérieure à l'avis du médecin ; qu'en décidant le contraire, pour condamner la caisse à rembourser « les frais d'hébergement du 30 octobre au 4 novembre 2013 », les juges du fond ont violé les articles 71-1 de l'arrêté du 19 juin 1947 fixant le règlement intérieur des caisses primaires d'assurance maladie modifié par l'article 3 de l'arrêté du 26 octobre 1995, L. 162-39 du code de la sécurité sociale et 15-2 de la convention nationale thermale du 13 décembre 2002.