Cour de cassation, Deuxième chambre civile, 20 juin 2019, n° 18-19.436, ECLI:FR:CCASS:2019:C210522

Dispositif

REJETTE le pourvoi ; Condamne M. U... aux dépens ; Vu l'article 700 du code de procédure civile, rejette la demande de M. U... et le condamne à payer à la caisse primaire centrale d'assurance maladie des Bouches-du-Rhône la somme de 1 500 euros ; Ainsi décidé par la Cour de cassation, deuxième chambre civile, et prononcé par le président en son audience publique du vingt juin deux mille dix-neuf. MOYEN ANNEXE à la présente décision Moyen produit par la SCP Bernard Hémery, Carole Thomas-Raquin, Martin Le Guerer, avocat aux Conseils, pour M. U... IL EST FAIT GRIEF à l'arrêt confirmatif attaqué d'AVOIR débouté M. W... U... de l'intégralité de ses demandes et de l'AVOIR condamné à payer à la CPCAM des Bouches du Rhône la somme de 697 468,99 euros au titre d'un indu pour la période du 1er février 2012 au 31 janvier 2014 AUX MOTIFS PROPRES QUE, sur la carence probatoire de la caisse d'assurance maladie: que l'investigation de la CPCAM a porté sur des actes remboursés pour la période du 1er août 2012 au 31 juillet 2013, complétée ensuite administrativement par un contrôle des facturations réalisé par les services de la caisse primaire portant sur les périodes du 1er février 2012 au 31 juillet 2012 et du 1er août 2013 au 31 janvier 2014 ; que les opérations de contrôle ont été réalisées sur la base d'un tableau récapitulatif détaillé sous forme de listing issu d'une requête SIAM ERASME portant sur l'activité du praticien et établi à partir des différentes demandes de remboursement formulées et des facturations que M. U... a transmises lui-même à la caisse ; qu'il est constant que ce listing émane de l'assurance maladie mais qu'il a été établi à partir des différentes demandes de remboursement effectuées et à partir des facturations que M. U... a lui-même transmises ; qu'en conséquence, il n'est pas dénué de force probante ; qu'il convient de constater que M. U... ne démontre pas que le contrôle de l'activité des professionnels de santé à partir des bases de données informationnelles et des pièces justificatives des paiements serait dénué de toute force probante et d'objectivité ; que le jugement sera confirmé sur ce point ; que sur la carence méthodologique dans la qualification des actes litigieux: qu'il n'est pas contesté que, dans le présent litige, il convient de distinguer deux procédures différentes ; que l'une est issue d'une analyse médicale réalisée par le service du contrôle médical ayant porté sur les actes remboursés pour la période du 1er août 2012 au 31 juillet 2013 complétée ensuite administrativement par un contrôle des facturations effectué par les services de la caisse primaire portant sur les périodes du 1er février 2012 au 31 juillet 2012 et du 1er août 2013 au 31 janvier 2014 ; que l'autre est issue d'une enquête diligentée par la caisse sur les facturations de M. U... au titre de son activité libérale exercée au sein de son cabinet et de la maison de retraite "[...]" durant la période du 1er janvier 2012 au 31 janvier 2013 ; que cette procédure a révélé la facturation d'actes qu'il n'avait pas effectués donc fictifs ; qu'il y a lieu de relever qu'une partie des sommes mises en recouvrement avaient déjà fait l'objet d'une action en répétition d'indu engagée par la caisse à l'encontre de l'intéressé et que le montant de l'indu en litige avait été ramené à la somme de 697.468,99 euros par la commission de recours amiable du 6 octobre 2015; que s'il est établi que la commission de recours amiable a rectifié le montant de l'indu suite à une erreur de sa part, M. U... n'établit pas que d'autres actes concernés par la présente procédure se retrouvent dans celle concernant les actes non effectués de la période du 1er janvier 2012 au 31 janvier 2013; qu'en effet, il ne verse au débat aucune pièce rapportant la preuve de l'existence de doublons dans le listing joint à la notification du redressement litigieux; qu'il s'en déduit que l'assurance maladie aurait réclamé plusieurs fois le même acte ; que le jugement sera confirmé sur ce point ; que sur le fonds des actes : mais attendu qu'aux termes de l'article 5 du chapitre III du titre XIV des dispositions générales de la NGAP : "Sauf actes expressément prévu par la présente nomenclature, un acte ne peut être noté par le praticien ou auxiliaire médical et donner lieu à remboursement que si, pendant la durée de son exécution, ce praticien ou auxiliaire médical s ‘est consacré exclusivement au seul malade qui en a été l'objet."; qu'en application du préambule du titre XIV de la NGAP: ‘‘sauf exceptions prévues par les textes, la durée des séances est de l'ordre de trente minutes. Hormis tes modalités particulières de traitement prévues par le chapitre III, le masseur-kinésithérapeute ou la sage-femme, pour les actes de l'article 8 du chapitre II, se consacre exclusivement à un seul patient"; qu'aux termes de l'article 1 du chapitre III du titre XIV de la NGAP : "les traitements de groupe ne peuvent s‘appliquer qu‘aux rééducations figurant dans les articles 1er, 2, 3 et 4 du chapitre II. Le praticien enseigne et dirige les exercices et contrôle les phases de repos tout au long de la séance. Ces traitements de groupe doivent concerner des malades qui bénéficient d'un programme homogène d'exercices de rééducation. Le nombre de malades par groupe ne peut excéder trois. La durée totale de la séance est égale au nombre de patients que multiplie une demie heure"; qu'aux termes de l'article 2 du chapitre III du titre XIV de la NGAP : "Si le praticien choisit d'accueillir deux ou trois patients (le nombre de malades pris en charge simultanément ne peut excéder trois), le temps consacré individuellement à chaque patient par le praticien doit être de l‘ordre de trente minutes par période continue ou fractionnée."; qu'il résulte de ces textes que, sauf exceptions, un acte ne peut donner lieu à remboursement que, si pendant son exécution de 30 minutes, le praticien s'est consacré exclusivement à un seul patient; que, si les soins sont dispensés à un groupe, ce temps exclusif consacré au malade n'est pas diminué mais peut seulement être fractionné et le nombre de malades par groupe ne peut excéder trois ; que si la durée des soins donnés par patient peut dépasser les 30 minutes, le temps consacré exclusivement à chacun d'entre eux ne peut être inférieur à cette durée; qu'en l'occurrence la notification de l'indu a porté sur les actes mandatés du 1er février 2012 au 17 février 2014; que seuls ont été retenus les actes auxquels la NGAP édicte une durée moyenne de trente minutes; que les vérifications opérées ont permis d'établir que l'intéressé facturait régulièrement plus de 36 séances de rééducation par jour, équivalent à 18 heures d'activité effective; que la Caisse a considéré que les actes facturés par M. U... ne devaient être pris en charge que dans la limite de 36 par jour et que les honoraires correspondant aux actes facturés en sus avaient été indument mis à sa charge; qu'il convient de constater que M. U... verse au débat plusieurs attestations émanant de ses patients ; que, si tous ces patients reconnaissent qu'il lui est arrivé de s'occuper de plusieurs patients en même temps, aucun élément ne vient préciser le temps exclusivement consacré à chacun; qu'en outre ces attestations ne suffisent pas à rapporter la preuve que ce praticien n'aurait pas méconnu les dispositions de la NGAP; qu'enfin M. U... ne précise jamais le nombre de patients pris en charge dans le cadre des groupes qu'il constituait; qu'il est constant qu'au-delà de 17 heures d'amplitude de travail par jour, la qualité des soins ne peut plus être garantie; que, compte tenu du nombre d'actes accomplis quotidiennement, M. U... n'a pu y consacrer le temps nécessaire tel qu'indiqué par la nomenclature générale des actes professionnels et les manquements afférents aux actes de soins litigieux doivent être considérés comme établis; que M. U... fait également valoir que la sous cotation faite par erreur de certains actes de AMK 8 AMK 7,5 lui permettrait de réclamer un indu inférieur à celui réclamé soit 584.592, 63 euros; qu'aux termes de l'article R.4321-77 du code de la santé publique : "toute fraude, abus de cotation, indication inexacte des actes effectués ou des honoraires perçus, ou les deux simultanément sont interdits." ; qu'en application des dispositions de l'article L.133-4 du code de la sécurité sociale, en cas d'inobservation des règles de tarification ou de facturation des actes figurant à la nomenclature générale des actes professionnels, l'organisme de prise en charge recouvre l'indu auprès du professionnel à l'origine du non-respect de ces règles; qu'il en est de même en cas de facturation en vue du remboursement, par les organismes d'assurance maladie, d'un acte non effectué; qu'en conséquence, l'erreur de cotation commise par M. U... est en contradiction avec la nomenclature générale des actes professionnels que tout professionnel de santé doit respecter et justifie donc le recouvrement de l'indu auprès du professionnel; que sur la méthodologie suivie: le programme national "masseurs kinésithérapeutes hyperactifs 2012" mis en oeuvre par la CNAMTS a détecté plusieurs professionnels de santé ayant eu une activité atypique entre le 1er janvier 2011 et le 30 juin 2011; que, concernant plus particulièrement la CPAM des Bouches du Rhône, M. U... a fait partie de ces professionnels; que M. U... soutient que la reconstitution d'activité opérée par le service médical ayant fait ressortir une activité prétendument atypique entre le 1er janvier 2011 et le 30 juin 2011 ne coïncide pas avec la période des dépassements retenus à son encontre et fondant la procédure disciplinaire entre le 1er août 2012 et le 31 juillet 2013 ; que le programme national dont il fait état est issu du ciblage réalisé sur des professionnels de santé ayant eu une activité atypique entre le 1er janvier 2011 et le 30 juin 2011; qu'ainsi ce ciblage effectué en 2011 a permis une analyse d'activité liée à la constatation d'une "hyperactivité" sur les actes remboursés pour la période du 1er août 2012 au 31 juillet 2013; que M. U... n'apporte pas la preuve du caractère inopérant de la méthode suivie par le service médical, ne propose aucune autre méthode de reconstitution de son activité et ne verse aucun document permettant de contredire le nombre et la durée moyenne des actes hebdomadaires facturés; qu'en conséquence, il n' apporte pas la preuve du caractère vicié ou sommaire de la méthode suivie; que le jugement sera donc confirmé sur ce point; que c'est donc à juste titre que, par des moyens pertinents que la Cour adopte, le tribunal a rejeté le recours de M. U... ; que le jugement déféré sera en conséquence confirmé en toutes ses dispositions; que l'équité commande de condamner M. U... à payer la somme de 1.000 euros en application des dispositions de l'article 700 du code de procédure civile (arrêt p.5 § 1 à p.8 § 4) ; ET AUX MOTIFS ADOPTES QU'en application des dispositions de l'article L.133-4 du code de la sécurité sociale, en cas d'inobservation des règles de tarification de facturation des actes figurant à la nomenclature générale des actes professionnels (NGAP), l'organisme de prise en charge recouvre l'indu auprès du professionnel à l'origine du non-respect de ces règles, et il en est de même en cas de facturation en vue du remboursement, par les organismes d'assurance-maladie, d'un acte non effectué ; que selon la NGAP la durée d'une séance de soins pratiquée par un masseur-kinésithérapeute est de l'ordre de 30 minutes ; qu'en cas de traitements de groupe, le nombre de malades par groupe ne peut excéder 3, la durée totale de la séance étant égale au nombre de patients que multiplie une demi-heure ; que si le praticien dispense des traitements en parallèle à 2 ou 3 patients le temps consacré individuellement à chaque patient doit être de l'ordre de 30 minutes par période continue ou fractionnée qu'en outre, la caisse primaire a fixé à 18 heures l'amplitude de travail du masseur-kinésithérapeute au-delà de laquelle la qualité des soins ne peut plus être garantie, ce qui équivaut à un nombre d'actes de 36 par jour, à quoi il faut ajouter les temps de déplacements au domicile des patients ; que le service du contrôle médical a procédé à une analyse de l'activité de masseur-kinésithérapeute de M. U... exercée dans son cabinet et au sein de la maison de retraite [...] sur la période du 1er août 2012 au 31 juillet 2013, complétée par un contrôle des facturations effectué par les services de la caisse sur la période du 1er février au 31 juillet 2012 et du 1er août 2013 au 31 janvier 2014 ; que lors de ces contrôles seuls ont été retenus les actes auxquels la NGAP assigne une durée moyenne de 30 minutes ; que la CPCAM des Bouches-du-Rhône reproche à M. U... à l'issue de cette analyse, une non-conformité de la durée des actes réalisés par rapport à celle prévue par la NGAP, la facturation d'un volume d'activité quotidienne et hebdomadaire non-compatible avec le maintien de la qualité, la sécurité et l'efficacité des soins et un non-respect de la réglementation ; qu'elle a donc considéré que les actes facturés par M. U... ne devaient être pris en charge que dans la limite de 36 par jour et que les honoraires correspondant aux actes facturés en sus ont été indûment mis à sa charge (jugement p.4 §1 à 5) ; que sur le document avant fondé les poursuites: les investigations menées par les services de la CPCAM des Bouches-du-Rhône concernant les actes remboursés du 1er août 2012 au 31 juillet 2013 puis les facturations réalisées du 1er février 2012 au 31 juillet 2012 puis du 1er août 2013 au 31 janvier 2014, ont fait l'objet d'un tableau récapitulatif détaillé du préjudice, sous forme de listing ; que M. U... conteste ce procédé en faisant valoir que ce document a été établi de façon unilatérale par la CPCAM des Bouches-du-Rhône ; que toutefois il convient d'une part de rappeler que ce document a été réalisé sur la base des informations relatives aux activités de M. U... notamment les différentes demandes de remboursement effectuées et les facturations qu'il a transmis lui-même à la caisse, d'autre part que M. U... ne produit aucune pièce de nature à contredire utilement ce listing de sorte qu'il n'y a pas lieu de l‘écarter des débats ; que sur la fiabilité de la méthode utilisée: M. U... soutient que le listing joint à la notification de l'indu contesté présente de nombreux doublons, la caisse primaire réclamant plusieurs fois le remboursement du même acte ; que sur la base de ces informations, la caisse a procédé à un nouvel examen du dossier M. U..., et dans la mesure où une partie des sommes mises en recouvrement avaient fait l'objet d'une précédente action en répétition de l'indu, sa demande initiale de 715 821,56 euros a été ramenée à 697 468,99 euros ; que M. U... ne justifie pas de l'existence de doublons supplémentaires et ne verse aucune pièce de nature à contester utilement le dernier montant de l'indu réclamé ; que sa contestation de ce chef ne sera donc pas retenue ; que sur les dates des périodes de contrôle: M. U... soutient avoir été sélectionné dans le cadre d'un programme national intitulé masseur-kinésithérapeutes hyperactifs 2012" en visant une activité contrôlée du 1er janvier au 31 juillet 2011, alors que l'indu qui lui est réclamé porte sur une période postérieure ; que le programme national dont fait état M. U... est issu du ciblage des professionnels de santé qui ont eu une activité atypique entre le 1er janvier 2011 et le 30 juin 2011 et qu'à partir de ce ciblage, une analyse d'activité liée à la constatation d'une hyperactivité a porté sur les actes remboursés pour la période du 1er août 2012 au 31 juillet 2013, soit par conséquent sur la période au cours de laquelle les indus sont réclamés ; que M. U..., qui conteste en vain la forme de la méthode utilisée pour ce contrôle, sur le fond ne verse aucune pièce justifiant la réalité du volume et de la durée des actes de soins qu'il a dispensés, les conditions réelles de son activité, et n'établit pas le caractère vicié ou insuffisant de cette méthode ; que M. U... ne produit aucun document de nature à contredire le nombre et la durée moyenne des actes hebdomadaires facturés, qui lui ont été notifiés à raison de la reconstitution de son activité faite sur la base des remboursements demandés, et listés dans un document qui lui a été notifié et qu'il a eu l'occasion de contredire ; qu'enfin, le fait d'avoir utilisé pour la compilation des données le système d'information SIAM ERASME ne constitue pas en soi un moyen d'irrecevabilité ; qu'il y a donc lieu de rejeter ce moyen ; que sur le fond: selon courrier remis en main propre à M. U... le 4 mars 2015, la CPCAM des Bouches-du-Rhône lui a notifié un indu initial portant sur les actes mandatés du 1er février 2012 au 17 février 2014 ainsi constitué : du 1er août 2012 au 31 juillet 2013 analyse effectuée par le service médical pour un montant de 385 038,05 euros, du 1er février 2012 au 31 juillet 2012 et du 1er août 2013 au 31 janvier 2014, hors analyse du service médical pour un montant de 330 783,51 euros ; que le calcul de cet indu a exclu les frais de déplacement, les suppléments pour balnéothérapie, les rééducations respiratoires en second acte, les rééducations de la déambulation, les rééducations respiratoires pouvant durer moins de 30 minutes, les bilans diagnostic kinésithérapique sans durée précise, et n'a donc concerné que des actes de coefficient 7, 7,5, 9 et 10 d'une durée de 30 minutes selon le titre XIV de Ia NGAP ; qu'il convient de rappeler que la nomenclature générale des actes professionnels a pour objet d'établir une cotation des actes médicaux et paramédicaux qui permet aux praticiens et auxiliaires médicaux de faire connaître aux caisses de sécurité sociale la valeur de l'acte médical accompli sans le désigner nommément ; que les actes professionnels des masseur-kinésithérapeutes susceptibles de donner lieu à prise en charge par l'assurance-maladie sont définis par cette nomenclature qui fixe les règles d'utilisation de ces différentes cotations et les conditions de prise en charge des actes par les caisses d'assurance-maladie ; qu'il n'appartient pas au professionnel de santé de modifier la cotation établie au terme de la NGAP, et le fait d'avoir volontairement sous-coté certains actes de AMK 8 à AMK 7,5 ne saurait constituer un argument pertinent pour modifier le volume de l'indu, mais consacre en revanche les difficultés de M. U... à respecter cette nomenclature ; qu'en outre, pour pouvoir changer la cotation de certains actes de rééducation plus courte il faut pouvoir justifier de la prescription d'une situation d'urgence, ce que ne fait pas le requérant ; que M. U... produit diverses attestations de nature à établir d'une part qu'au cours de ses séances il ne se consacre pas à un seul patient, d'autre part qu'il n'est pas le seul masseur-kinésithérapeute à procéder ainsi ; que si la NGAP ne prohibe pas le travail en groupe ou la possibilité aux mêmes heures de prendre en charge plusieurs patients, elle fait néanmoins obligation au masseur-kinésithérapeute de consacrer individuellement à chaque patient 30 minutes par période continue ou fractionnée sans pouvoir dépasser une amplitude de quotidienne de 18 heures au- delà de laquelle la qualité des soins ne peut plus être garantie, ce qui équivaut à 36 actes par jour ; que les pièces et les calculs faits par M. U... sont donc inopérants pour justifier un dépassement de 36 actes de 30 minutes par jour qui est incompatible avec le maintien de la qualité, de la sécurité et de l'efficacité des soins et interdit par la NGAP ; que M. U... sera donc débouté de son recours et condamné à payer à la CPCAM des Bouches-du-Rhône la somme de 697 468,99 euros au titre de l'indu concernant les actes mandatés du 1er février 2012 au 31 janvier 2014 ; que l'équité commande de faire application des dispositions de l'article 700 du code de procédure civile et M. U... sera condamné à payer de ce chef à la CPCAM des Bouches-du-Rhône la somme de 1 000 euros (jugement p.5 § 1 à p.7 § 4) ; ALORS DE PREMIERE PART QUE nul ne peut se constituer de preuve à lui-même ; qu'ayant relevé que l'indu réclamé à M. U..., d'un montant de 715 821,56 euros, ramené à la somme de 697 468,99 euros par la commission de recours amiable après que celle-ci eut constaté une erreur commise par la caisse, résultait d'un listing « issu d'une requête SIAM ERASME » émanant de la CPCAM des Bouches du Rhône et établi par celle-ci, la cour d'appel qui, pour condamner l'exposant au paiement de cette somme, a dit que ce listing n'était « pas dénué de force probante » et que M. U... ne démontrait pas que « le contrôle de l'activité des professionnels de santé à partir des bases de données informationnelles et des pièces justificatives des paiements serait dénué de toute force probante », a méconnu le principe susvisé et violé, ce faisant, l'article 1315, devenu 1353, du code civil ; ALORS DE DEUXIEME PART QUE la charge de la preuve du caractère indu des prestations dont une caisse primaire d'assurance maladie demande le remboursement à un professionnel de santé incombe à la caisse ; qu'ayant constaté que l'indu réclamé à M. U... par la CPCAM des Bouches du Rhône résultait d'un listing établi par celle-ci, la cour d'appel qui, pour condamner l'exposant au paiement de cet indu, a dit que ce listing n'était « pas dénué de force probante » et que M. U... ne démontrait pas que « le contrôle de l'activité des professionnels de santé à partir des bases de données informationnelles et des pièces justificatives des paiements serait dénué de toute force probante et d'objectivité », a inversé la charge de la preuve et a violé l'article 1315, devenu 1353 du code civil ; ALORS DE TROISIEME PART QUE la charge de la preuve du caractère indu des prestations dont une caisse primaire d'assurance maladie demande le remboursement à un professionnel de santé incombe à la caisse ; qu'ayant constaté que l'indu réclamé à M. U... par la CPCAM des Bouches du Rhône résultait d'un listing établi par celle-ci, que ce listing comportait des sommes ayant déjà fait l'objet d'une action en répétition de l'indu engagée par la caisse à l'encontre de l'exposant et que le montant de l'indu avait été rectifié par la commission de recours amiable à la suite de l'erreur de la caisse, la cour d'appel qui, pour condamner l'exposant au paiement de cet indu, a énoncé qu'il ne démontrait pas que « d'autres actes concernés par la présente procédure se retrouvent dans celle concernant les actes non effectués de la période du 1er janvier 2012 au 31 janvier 2013 » a de nouveau violé l'article 1315, devenu 1353 du code civil ; ALORS DE QUATRIEME PART ET SUBSIDIAIREMENT QUE le juge a l'obligation de ne pas dénaturer les écrits qui lui sont soumis ; que M. U... ayant produit aux débats, en pièce n°21 de son bordereau de communication de pièces, un « Fichier Excel isolant les doublons du listing versé par l'Assurance Maladie (même patient – même jour – même facture, ce qui est impossible)», la cour d'appel qui, pour valider l'indu contesté, a dit que l'exposant ne versait au débat aucune pièce rapportant la preuve de l'existence de doublons dans le listing joint à la notification du redressement litigieux, a dénaturé par omission le fichier produit, méconnaissant le principe susvisé ; ALORS DE CINQUIEME PART ET SUBSIDIAIREMENT QUE dans ses conclusions d'appel M. U... exposait, s'agissant de la carence méthodologique dans la qualification des actes litigieux, que le listing établi par la CPCAM des Bouches du Rhône joint à la notification d'indu présentait de nombreux doublons pour comporter plusieurs fois le même acte, le même jour pour le même patient, que l'analyse du listing établi par la caisse réalisée par un informaticien identifiait plus de 700 doublons, et qu'il en résultait que le logiciel de comptabilisation des indus utilisé par la caisse comportait d'importantes lacunes induisant des réclamations erronées et injustifiées et justifiant l'annulation de l'indu (conclusions p.13 et 14 – cf. production n°2) ; que la cour d'appel qui, pour valider l'indu litigieux et condamner M. U... à en payer le montant, a énoncé qu'il ne versait au débat aucune pièce rapportant la preuve, au-delà de l'erreur reconnue par la commission de recours amiable, de l'existence de doublons dans le listing joint à la notification du redressement litigieux, sans examiner le fichier produit par M. U... en pièce n°21 de son bordereau de communication au soutien de ses conclusions, et sans vérifier s'il n'en résultait pas l'existence des doublons invoqués, a privé sa décision de base légale au regard de l'article L. 133-4 du code de la sécurité sociale ; ALORS DE SIXIEME PART ET SUBSIDIAIREMENT QUE dans ses conclusions d'appel, M. U... sollicitait, à titre très subsidiaire, le retranchement, du montant de l'indu, de la somme de 11 040,50 euros correspondant aux doublons relevés dans le listing joint à la notification d'indu selon le fichier produit en pièce n°21 et l'imputation de la somme de 5 003,85 euros déjà réglée par l'exposant (conclusions p.38 à 40) ; que la cour d'appel qui a condamné M. U... au paiement de l'intégralité du montant de l'indu réclamé par la CPCAM des Bouches du Rhône sans répondre à ces conclusions, a violé l'article 455 du code de procédure civile.