Sommaire
Selon l'article R. 323-12 du code de la sécurité sociale, la caisse primaire d'assurance maladie est fondée à refuser le bénéfice des indemnités journalières afférentes à la période pendant laquelle son contrôle aura été rendu impossible. Selon l'article D. 323-2 du même code, en cas d'envoi à la caisse primaire d'assurance maladie de l'avis d'interruption ou de prolongation d'arrêt de travail au-delà du délai prévu par l'article R. 321-2, la caisse informe l'assuré du retard constaté et de la sanction à laquelle il s'expose en cas de nouvel envoi tardif dans les vingt-quatre mois suivant la date de prescription de l'arrêt considéré et en cas de nouvel envoi tardif, sauf si l'assuré est hospitalisé ou dans l'impossibilité d'envoyer son avis d'arrêt de travail en temps utile, le montant des indemnités journalières afférentes à la période écoulée entre la date de prescription de l'arrêt et la date d'envoi est réduit de 50 %. Il résulte du rapprochement de ces textes qu'en cas de nouvel envoi tardif de l'avis d'arrêt de travail, avant la fin de la période d'interruption de travail, alors que l'assuré a fait l'objet d'un avertissement, il y a lieu exclusivement à la réduction à hauteur de la moitié des indemnités journalières. Cette mesure se rapportant aux conditions d'attribution des indemnités journalières, elle n'est pas susceptible de modération par le juge
En-tête
CIV. 2 FB COUR DE CASSATION ______________________ Audience publique du 28 novembre 2019 Cassation sans renvoi après Avis 1015 envoyé le 25 mars 2019 M. PIREYRE, président Arrêt n° 2076 FS-P+B+I Pourvoi n° D 18-17.946 R É P U B L I Q U E F R A N Ç A I S E _________________________ AU NOM DU PEUPLE FRANÇAIS _________________________ LA COUR DE CASSATION, DEUXIÈME CHAMBRE CIVILE, a rendu l'arrêt suivant : Statuant sur le pourvoi formé par la caisse primaire d'assurance maladie (CPAM) du Lot, dont le siège est [...] , contre le jugement rendu le 5 avril 2018 par le tribunal des affaires de sécurité sociale de Cahors, dans le litige l'opposant à Mme F... O..., domiciliée [...] , défenderesse à la cassation ; La demanderesse invoque, à l'appui de son pourvoi, le moyen unique de cassation annexé au présent arrêt ; Vu la communication faite au procureur général ; LA COUR, composée conformément à l'article R. 431-5 du code de l'organisation judiciaire, en l'audience publique du 23 octobre 2019, où étaient présents : M. Pireyre, président, M. Prétot, conseiller doyen, Mme Taillandier-Thomas, conseiller rapporteur, Mmes Vieillard, Coutou, conseillers, Mmes Brinet, Palle, Le Fischer, Vigneras, Dudit, conseillers référendaires, M. Aparisi, avocat général référendaire, Mme Rosette, greffier de chambre ; Sur le rapport de Mme Taillandier-Thomas, conseiller, les observations de la SCP Gatineau et Fattaccini, avocat de la caisse primaire d'assurance maladie du Lot, l'avis de M. Aparisi, avocat général référendaire, et après en avoir délibéré conformément à la loi ;
Moyens
Sur le moyen unique :
Motivation
Vu les articles R. 323-12 et D. 323-2 du code de la sécurité sociale ; Attendu, selon le premier de ces textes, que la caisse primaire d'assurance maladie est fondée à refuser le bénéfice des indemnités journalières afférentes à la période pendant laquelle son contrôle aura été rendu impossible ; que, selon le second, en cas d'envoi à la caisse primaire d'assurance maladie de l'avis d'interruption ou de prolongation d'arrêt de travail au-delà du délai prévu par l'article R. 321-2, la caisse informe l'assuré du retard constaté et de la sanction à laquelle il s'expose en cas de nouvel envoi tardif dans les vingt-quatre mois suivant la date de prescription de l'arrêt considéré et en cas de nouvel envoi tardif, sauf si l'assuré est hospitalisé ou dans l'impossibilité d'envoyer son avis d'arrêt de travail en temps utile, le montant des indemnités journalières afférentes à la période écoulée entre la date de prescription de l'arrêt et la date d'envoi est réduit de 50 % ; qu'il résulte du rapprochement de ces textes qu'en cas de nouvel envoi tardif de l'avis d'arrêt de travail, avant la fin de la période d'interruption de travail, alors que l'assuré a fait l'objet d'un avertissement, il y a lieu exclusivement à la réduction à hauteur de la moitié des indemnités journalières ; que cette mesure se rapportant aux conditions d'attribution des indemnités journalières, elle n'est pas susceptible de modération par le juge ;
Faits et procédure
Attendu, selon le jugement attaqué, rendu en dernier ressort, que la caisse primaire d'assurance maladie du Lot (la caisse) a réduit de moitié le montant des indemnités journalières versées à Mme O... (l'assurée) pour la période du 15 au 21 février 2017, au motif que l'avis de prolongation d'arrêt de travail prescrit du 14 février au 14 mars 2017 lui était parvenu tardivement ; que l'assurée a saisi d'un recours une juridiction de sécurité sociale ; Attendu que pour faire droit à ce recours, le jugement, après avoir rappelé les articles L. 321-2, R. 321-2 et R. 321-12 du code de la sécurité sociale, retient que l'assurée ne peut faire la preuve de la date exacte de dépôt du certificat dans la boîte aux lettres de la caisse qui déclare l'avoir réceptionné le 21 février 2017 ; que néanmoins, la justification de son état perturbé au moment des faits, le faible dépassement du délai réglementaire par rapport à la tolérance habituelle de la caisse, s'agissant en outre d'un arrêt d'un mois au cours duquel des vérifications pouvaient être effectuées, et la situation très précaire de l'assurée, justifient un allégement de la sanction prononcée et la réduction de 25 % seulement du montant normalement dû pour la période considérée ;
Motivation
Qu'en statuant ainsi, par des motifs inopérants, alors qu'il résultait de ses constatations que l'assurée avait fait l'objet d'un avertissement lors d'un précédent arrêt de travail, de sorte que le montant des indemnités journalières afférentes à l'arrêt de travail litigieux devait être réduit de 50 % pour la période écoulée entre la prescription de l'arrêt de travail et la date d'envoi de l'avis, le tribunal a violé les textes susvisés, le premier par fausse application, le second par refus d'application ; Et vu l'article 627 du code de procédure civile, après avis donné aux parties en application de l'article 1015 du même code ;
Dispositif
PAR CES MOTIFS : CASSE ET ANNULE, en toutes ses dispositions, le jugement rendu le 5 avril 2018, entre les parties, par le tribunal des affaires de sécurité sociale de Cahors ; DIT n'y avoir lieu à renvoi ; Déboute Mme O... de son recours ; Condamne Mme O... aux dépens ; Vu l'article 700 du code de procédure civile, donne acte à la caisse primaire d'assurance maladie du Lot du désistement de sa demande ; Dit que sur les diligences du procureur général près la Cour de cassation, le présent arrêt sera transmis pour être transcrit en marge ou à la suite du jugement cassé ; Ainsi fait et jugé par la Cour de cassation, deuxième chambre civile, et prononcé par le président en son audience publique du vingt-huit novembre deux mille dix-neuf.
Annexes
MOYEN ANNEXE au présent arrêt Moyen produit par la SCP Gatineau et Fattaccini, avocat aux Conseils, pour la caisse primaire d'assurance maladie du Lot. Il est fait grief au jugement attaqué, après constaté que l'assurée n'avait pas déposé l'arrêt de travail incriminé dans le délai réglementaire de 48 heures et que la caisse était fondée à lui appliquer les sanctions prévues par l'article R. 323-12 du code de la sécurité sociale, d'AVOIR dit toutefois que les éléments du dossier permettaient de réduire la sanction à 25% du montant des indemnités journalières concernées et renvoyé la caisse à liquider les droits de l'assurée découlant de sa décision. AUX MOTIFS QUE article L. 321-2 du code de la sécurité sociale : Sous réserve des dispositions des articles L. 161-8 et L. 311-9, les prestations prévues au 1° de l'article L. 321-1 sont attribuées sans limitation de durée si l'assuré remplit, à la date des soins dont le remboursement est demandé, les conditions fixées à l'article L. 313-1. En cas d'interruption de travail, l'assuré doit envoyer à la caisse primaire d'assurance maladie, dans un délai déterminé et, sous les sanctions prévues par décret, une lettre d'avis d'interruption de travail dont le modèle est fixé par arrêté ministériel et qui doit comporter la signature du médecin ; Le directeur de la caisse primaire met en oeuvre le dispositif de sanction prévu à l'alinéa précédent ; article R. 321-2 du code de la sécurité sociale ; En cas d'interruption de travail, l'assuré doit envoyer à la caisse primaire d'assurance maladie, dans les deux jours suivant la date d'interruption de travail, et sous peine de sanctions fixées conformément à l'article L. 321-2, une lettre d'avis d'interruption de travail indiquant, d'après les prescriptions du médecin, la durée probable de l'incapacité de travail. En cas de prolongation de l'arrêt de travail initial, la même formalité doit, sous peine des mêmes sanctions, être observée dans les deux jours suivant la prescription de prolongation. L'arrêté mentionné au deuxième alinéa de l'article L. 321-2 est pris par le ministre chargé de la sécurité sociale. Article R. 323-12 du même code : La caisse est fondée à refuser le bénéfice des indemnités journalières afférentes à la période pendant laquelle son contrôle a été rendu impossible, sans préjudice des dispositions de l'article L. 324-1 ; qu'en ce qui concerne l'imprimé réglementaire d'arrêt de travail, il est établi par le médecin traitant sur un formulaire en 3 volets, les deux premiers devant être adressés par l'assuré dans les 48 heures au service médical de la caisse (qui retransmet le volet 2 à ses services administratifs) et le troisième à l'employeur ; que la jurisprudence autorise l'assuré à faire par tous moyens la preuve de l'envoi des documents à la caisse en temps utile pour lui permettre d'exercer son contrôle ; qu'en l'espèce : Mme O... ne peut faire la preuve de la date exacte de dépôt du certificat dans la boîte aux lettres de la caisse qui déclare l'avoir réceptionné le 21 février 2017 ; qu'elle ne peut valablement invoquer une erreur sur son adresse, les documents par elle fournit et figurant au dossier de la caisse portant bien le n°335 et non 333 qu'elle indique être son véritable numéro ; que néanmoins, la justification de son état perturbé au moment des faits, le faible dépassement du délai réglementaire par rapport à la tolérance habituelle de la caisse, s'agissant en outre d'un arrêt d'un mois au cours duquel des vérifications pouvaient être effectuées, et la situation très précaire de l'assurée justifient un allègement de la sanction prononcée et la réduction à 25% seulement du montant dû pour la période considérée ; que la Cour de cassation estime en effet qu'il appartient aux juridictions du contentieux de la sécurité sociale d'apprécier l'adéquation du montant de la sanction prononcée par tout organisme social à l'importance de l'infraction commise par l'assuré 1° - ALORS QU' en cas d'envoi à la caisse primaire d'assurance maladie de l'avis d'interruption de travail ou de prolongation d'arrêt de travail au-delà du délai de deux jours suivant la date d'interruption du travail, la caisse informe l'assuré du retard constaté et de la sanction à laquelle il s'expose en cas de nouvel envoi tardif dans les vingt-quatre mois suivant la date de prescription de l'arrêt considéré ; qu'en cas de nouvel envoi tardif, sauf si l'assuré est hospitalisé ou s'il est dans l'impossibilité d'envoyer son avis d'arrêt de travail en temps utile, le montant des indemnités journalières afférentes à la période écoulée entre la date de prescription de l'arrêt et la date d'envoi est réduit de 50% ; qu'en l'espèce, il est constant que la Caisse a régulièrement appliqué cette procédure à Mme O... qui avait procédé à un nouvel envoi tardif de son arrêt de travail; qu'en se fondant, pour diminuer la réduction appliquée par la Caisse à 25% du montant des indemnités journalières, sur l'état perturbé de l'assurée, sur le faible dépassement du délai réglementaire par rapport à la tolérance habituelle de la Caisse et sur sa situation très précaire, quand ces circonstances fondées sur l'équité étaient inopérantes, le tribunal des affaires de la sécurité sociale a violé les articles L. 321-2, R. 321-2 et D.323-2 du code de la sécurité sociale, ensemble l'article 12 du code de procédure civile. 2° - ALORS QUE la caisse est fondée à refuser le bénéfice des indemnités journalières afférentes à la période pendant laquelle son contrôle aura été rendu impossible ; que lorsque la caisse reçoit l'avis d'interruption de travail ou de prolongation avant la fin de la période d'interruption du travail, mais au-delà du délai réglementaire de quarante-huit heures, elle dans l'impossibilité d'exercer son contrôle sur la période écoulée entre la date de la prescription de l'arrêt de travail et la date de son envoi ; qu'en l'espèce, le tribunal a constaté que la Caisse n'avait réceptionné que le 21 février 2017 la prolongation d'arrêt de travail de l'assurée pour la période du 14 février au 14 mars 2017, laquelle n'a pas été déposée dans le délai réglementaire de quarante-huit heures; qu'en estimant que la Caisse pouvait néanmoins vérifier cet arrêt de travail lorsque le retard dans l'envoi de la prolongation de l'arrêt de travail avait mis la Caisse dans l'impossibilité d'exercer son contrôle sur la période courant du 14 février au 21 février 2017 ce qui justifiait sa décision de réduire les indemnités journalières sur cette période, le tribunal a violé l'article R. 323-12 du code de la sécurité sociale. 3° - ALORS QUE la caisse est fondée à refuser le bénéfice des indemnités journalières afférentes à la période pendant laquelle son contrôle aura été rendu impossible ; qu'une telle mesure ne constitue pas une pénalité; qu'en l'espèce, il est constant que la Caisse n'a réceptionné que le 21 février 2017 la prolongation d'arrêt de travail de l'assurée pour la période du 14 février au 14 mars 2017; qu'en considérant qu'il convenait de réduire à 25% la sanction infligée par la Caisse lorsque le retard dans l'envoi de la prolongation de l'arrêt de travail avait mis la Caisse dans l'impossibilité d'exercer son contrôle sur la période courant du 14 février au 21 février 2017, que son refus de verser la totalité des indemnités journalières sur cette période ne constituait pas une sanction et que le tribunal ne pouvait se substituer à la Caisse pour attribuer pour parties les prestations sollicitées, le tribunal a violé les articles R. 323-12 et D. 323-2 du code de la sécurité sociale.